糖尿病视网膜病变社区筛查专家共识

于《“十四五”全国眼健康规划(2021-2025年)》中提出的重点关注的慢病之类健康的重大公共卫生问题。据统计，2019年全世界有4.63亿人受到糖尿病的影响；到2045年，糖尿病的患病人数预计将增加到7亿[1]。糖尿病视网膜病变 糖尿病人群中，DR全球患病率高达34.6%,其中增生型DR(PDR)为6.96%,糖R的患病率分别为18.45%、15.06%和0.99%,其中60～69岁人数最多，居住在DR患病率为22.4%,50～59岁糖尿病患者DR患病率最高，且农村高于城市[5]。高血压、高血脂和肥胖等，而糖尿病病程、青春期和怀孕等则是DR发生和进展危险因素。因此，对糖尿病患者定期进行眼部筛查是降低DDR筛查符合世界卫生组织1968年制定的关于筛查适用的疾病判定标准[8],其中包括：(1)应是一个重要的公共健康问题；(2)具有可识别的潜在或早期阶已有研究证实，通过及时的干预治疗，DR导致的严重视力损失可减少9[3,5,9]。其中，2003年至2016年英国国家医疗服务体系DR筛查计划结果究热点之一。大量文献表明，基于深度学习算法的AI自动化DR检测系统在DR者生活在较为偏远地区，难以前往专业眼科机构就诊。(3)社区医而基层医院医生往往缺少眼科专科培训。AI技术的发展和应用，有助于缓解上3.1职责分工社区医院/定点医疗机构工作人员负责建立糖3.2筛查要求3.3DR分级标准2003年DR国际分类标准[20]及2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出断能力以及2014版的更新，本共识建议采用2022年我国DR分期标准[22]。3.4筛查起始时间及筛查频率参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)-基于循证医学修订》对于不同类型的糖尿病，开始筛查DR的时间节点有所不同。对于1型糖尿病，12岁之前发病者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病者，起病5年内筛查，之后应每年随诊1次。对于2型糖尿病，应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊1次。对于在怀孕前诊断的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠),应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查。根据DR严重程度的不同，筛查频率有所不同。一般而言，无DR者，建议每1～2年复查1次。有DR者则应增加检查频率：轻度NPDR,每6～12个月复查1次；中度NPDR,每3～6个月复查1次；重度NPDR及PDR、视力≤0.7(或4.8)或者出现突发的视力下降以及视物模糊者，建议转诊至眼底诊断资源充足的医院，并根据其诊疗建议进行随诊。3.5筛查方法和流程(图1)重度NPDRNPDR①图1DR筛查流程示意图DR:糖尿病视网膜病变；NPDR:非增生型DR;PDR:增生型DR;DME:糖尿病黄斑水肿；AI:人工智能；VEGF:血管内皮生长因子本共识推荐筛查内容包括视力和(或)验光检查联合眼底检查。眼底检查采用眼底照相的方法进行DR筛查。有I级证据表明，单视野眼底照相可以作为DR的筛查工具[23]。ETDRS标准7视野眼底照相是DR诊断和治疗的金标准，但其技术要求较高，不适用于大规模筛查。近年来推出的超广角眼底照相在诊断DR像采集及阅片指南(2017年)》[24]。相机的规格，每张图像的视野为45°~60°:(1)照相视野1(F1):以视盘为中心，展示视盘及以视盘为中心的45°~60°视网膜；(2)照相视野2(F2):以黄斑为中心，展示黄斑区及以黄斑为中心的45°~60°视网膜。 (2)免散瞳拍摄应满足瞳孔直径3.0mm(对于瞳孔直径不能达到标准的患者，可以考虑散瞳后检查);(3)具有内固视标，至少满足同时拍摄以黄斑为中心和以视盘为中心的眼底图像；(4)屈光补偿范围为-20～+20D;(5)眼底图像类型包括彩色眼底像、无赤光(黑白)眼底图像；(6)图像分辨率≥500万对采集的眼底图像进行人工阅片或AI联合人工阅片，并根据筛查项目的软3.6分级诊疗、随访周期及转诊标准依据DR的不同分期，医生可对DR患者进行个性化管理(表1)[21]。尽快转诊至眼底诊断资源待病情控制稳定后转回至社区充足的医院机构定期随诊转诊至眼底诊断资源充足待病情控制稳定后转回至社区的医院的医院3.7其他筛查方法免散瞳眼底照相联合集中阅片：对于部分缺乏云平台系统的社区医院/定点医疗机构，可采用免散瞳眼底照相联合集中阅片的方式进行筛查。由社区医院/定点医疗机构医护技人员为患者进行免散瞳眼底照相检查，由专业眼科医生对检查结果进行集中阅片，并出具诊断报告。超广角眼底照相：这是近年来新兴的眼底检查手段，检查方便，无需散瞳，检查范围广，能显示视网膜周边部病灶，在诊断DR上具有较好的优势。相对免散瞳眼底照相而言，其价格相对较高，目前社区医院/定点医疗机构大多数不具备超广角眼底照相设备，有条件的医疗机构可采用该方法进行筛查。社区医生借助检眼镜现场筛查：对于尚不具备免散瞳眼底照相设备的社区医院而言，直接检眼镜是眼底检查的唯一工具。直接检眼镜的学习曲线较长，眼底检查受屈光间质及患者配合度的影响较大，不能对眼底情况进行存储，因此临床应用有一定的局限性，故不建议社区医生采用该方案进行筛查。4质量控制与患者教育4.1项目实施项目实施主要包括预约患者、建立患者档案、眼科检查、转诊患者、随诊患者等内容，为糖尿病患者建立长期随访档案并及时更新，提高糖尿病患者筛查率，4.2人员培训4.3质量控制为了确保筛查的质量，建议眼底诊断资源充视力检查及眼底照相拍摄的规范化；(2)对眼底图像进行质进行前置评估，合格后方能开展项目；(3)云平台网络系统定期维护，4.4健康教育5现状与展望多基层医院没有眼科医生，使得筛查工作发展缓慢s:global,regionalandcountry-leveldiabetesprinPract,2022,183:109119[2021-12-06]./34879977/.DOI:10.1016/j.diabres.2021.109119.sCare,2012,35(3):556-564.DOI:88(1):10803[2018-06-01].https:///.DOI:10.7189/jogh.08.0101.Ameta-analysisofprevalenceofdiabeticretinopathyinC1prevalence,majorriskfactoichealthchallenges:a[8]WorldHealthOrganization.Theprinciplesfscreeningforhy:apositionstatementbytheAmericanDiabetesAsso[12]ScanlonPH.TheEnglishasedblindnesspreventionprojectfornBeixinjingblocksofShangh[15]TingDSW,CheungCYL,Limlidationofadeeplearningdationofadeeplearningalgorithmfor6(22):2402.DOI:10.1001/jama.2016.17216.cretinopathyusingdeepl[19]EGradingdiabeticusphotographs--anextensionofthemodifiedAirlieHousemendationsforscreening,fologySocietyofChineseMedicalAssociation.sandtreatmentguidelines学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)-基于循证医学修订11434-20230110-00018.Funduh,ChineseMedicalAssociation,OphthalmoloedicalDoctorAssociation.Endusphotographyfordiabeticretinopathyscreening:tbytheAmericanAcademyofOphthalmology[J].Opht