眩晕中医诊疗指南解读

关于眩晕中医诊疗指南解读概述眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。第2页,共77页，2024年2月25日，星期天概述眩晕可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。本病为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青年人。临床上用中医中药防治眩晕，对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。第3页,共77页，2024年2月25日，星期天概述历代医籍对眩晕多有记载。《素问·至真要大论》首论眩晕涉及的脏腑、病性归属等，如“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝的密切关系。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。第4页,共77页，2024年2月25日，星期天概述汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。第5页,共77页，2024年2月25日，星期天概述元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”第6页,共77页，2024年2月25日，星期天概述张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。善用四君子汤、归脾汤、补中益气汤，左归饮、右归饮、四物汤、大补元煎、十全大补汤等方剂。第7页,共77页，2024年2月25日，星期天概述秦景明《症因脉治，眩晕总论》认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。第8页,共77页，2024年2月25日，星期天概述本讲主要讨论由内伤引起的眩晕，外感眩晕不在本讲讨论范围。西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本讲辨证论治。第9页,共77页，2024年2月25日，星期天病因病机1．情志内伤素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。2．饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化无源，清窍失养而作眩晕；或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。第10页,共77页，2024年2月25日，星期天病因病机3．外伤、手术头部外伤或手术后，气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩晕。4．体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本，藏精生髓，若先天不足，肾精不充，或者年老肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏虚，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。或肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。大病久病或失血之后，虚而不复，或劳倦过度，气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。第11页,共77页，2024年2月25日，星期天病因病机本病病位在脑，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。第12页,共77页，2024年2月25日，星期天病因病机眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，而引起晕厥。第13页,共77页，2024年2月25日，星期天临床表现本病的临床表现特征是头晕与目眩，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃浮沉感，闭目即止；重则如坐车船，视物旋转，甚则欲仆。或兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软；或恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷等。发作间歇期长短不一，可为数月发作一次，亦有一月数次。常可有情志不舒的诱因，但也可突然起病，并可逐渐加重。眩晕若兼头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤者。应警惕发生中风。第14页,共77页，2024年2月25日，星期天诊断1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2．可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。4．查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查，有助于明确诊断。5．应注意排除颅内肿瘤、血液病等。第15页,共77页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断1．中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。2．厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。第16页,共77页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断3．痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。第17页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治–辨证要点1．辨脏腑眩晕病位虽在脑，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色晃白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等；肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。第18页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治–辨证要点2．辨虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。3．辨体质面白而肥多为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。第19页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治–辨证要点4．辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少，舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，要注意辨别。第20页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-治疗原则眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。第21页,共77页，2024年2月25日，星期天转归预后本病以肝肾阴虚、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。第22页,共77页，2024年2月25日，星期天转归预后中年以上肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。第23页,共77页，2024年2月25日，星期天调摄与预防保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。第24页,共77页，2024年2月25日，星期天调摄与预防眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。平时饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。第25页,共77页，2024年2月25日，星期天饮食宜忌蜂蜜：性平，味甘，虽有补中益气的作用，但有黏腻壅滞之弊。因此，体虚眩晕者食之颇宜，但痰浊中阻眩晕之人当忌食。大枣：性温、味甘，能补气益血，气血不足眩晕者相宜。但大枣滋腻助痰。《医学入门》中认为“多食动风”。对痰浊中阻眩晕者，食之则加重痰湿，故当忌食。第26页,共77页，2024年2月25日，星期天饮食宜忌辣椒：《食物宜忌》说它“辛苦，大热”，故易耗阴助热上火。《药性考》中指出：“辣椒，多食眩旋，动火故也。”这说明对肝阳上亢，肝火过旺，包括高血压病的眩晕者，应忌食。荔枝：性温，味甘酸。《玉楸药解》认为：“荔枝，甘温滋润。”《本草纲目》中曾说：“火病人尤忌之。”古人还认为：食荔枝肉过多会醉人，有头昏、恶心、乏力感，这是由于吃得太多，在体内引起糖代谢紊乱。因此，对肝火眩晕和痰浊眩晕之人，当忌食。第27页,共77页，2024年2月25日，星期天饮食宜忌黄精：《本草便读》中记载：“黄精，为滋腻之品，若脾虚有湿者，不宜服之，恐其腻膈也。”《本草正义》亦说：“有湿痰者弗服。”因此，痰浊中阻，清阳不升之眩晕者，勿食。芥菜：虽有豁痰利气作用，但易生热助火。《本草衍义》中说：“多食动风。”《本草纲目》亦云：“久食则积温成热，辛散太甚，耗人真元，肝木受病，昏人眼目。”因此，肝火内炽，肝阳上亢眩晕者忌食。第28页,共77页，2024年2月25日，星期天饮食宜忌槟榔：为破气耗气食物。《本草经疏》中早有告诫：“病属气虚者忌之。凡阴阳两虚，中气不足，……悉在所忌。”故凡气血不足，体弱之人的眩晕者，勿食。萝卜缨：即萝卜叶。能理气、消食，又易耗气伤正。所以，《饮片新参》中告诫：“气虚血弱者禁用。”因此，体弱多病，气血不足眩晕者，当忌。荷叶：性平，味苦涩，虽能“上清头目之风热，止眩晕”的功效，但对气血不足眩晕者，又当忌之。正如《本草从新》所言：“升散消耗，虚者禁之。”第29页,共77页，2024年2月25日，星期天饮食宜忌此外，体虚眩晕者还应忌食葱、姜、辣椒、胡椒、桂皮、萝卜、茶叶、白酒等辛辣香燥、破气耗气之物；痰湿型眩晕者还应忌食桂圆、肥肉、黄芪、鹅肉等滋腻助湿生痰之品；肝阳上亢型眩晕者还应忌食狗肉、公鸡、辣椒、肉桂、人参、川芎、紫河车等甘温辛辣助热上火的食物。第30页,共77页，2024年2月25日，星期天小结眩晕的病性以虚者居多，与肝、脾、肾三脏关系密切，实证多由痰症引起眩晕当与中风病、厥证和痫病相鉴别眩晕的辨证要点为辨脏腑、辨虚实、辨体质和辨标本眩晕病人平时饮食以清淡易消化为宜，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养，并注意饮食宜忌第31页,共77页，2024年2月25日，星期天眩晕的中医治疗第32页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-治疗原则眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。第33页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治肝阳上亢症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药:天麻钩藤饮。第34页,共77页，2024年2月25日，星期天天麻钩藤饮天麻、钩藤、石决明—平肝熄风黄芩、栀子—清肝泻火益母草—活血利水牛膝—引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。第35页,共77页，2024年2月25日，星期天天麻钩藤饮若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。第36页,共77页，2024年2月25日，星期天天麻钩藤饮便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。第37页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例王某某，男，89岁，2003-6-19初诊头晕1月。患者于2003年5月出现头晕。伴心悸、双下肢水肿、乏力、腰膝酸软、眠可，纳差，大便秘结，小便频多。患高血压病1年，病情稳定。舌质淡暗，舌苔薄黄少津，脉象沉弦。165/105mmHg中医诊断：眩晕病，肾虚髓亏、肝阳上扰证西医诊断：高血压病。治以补肾填髓，平肝熄风。用赵金铎柔肝熄风汤加减。第38页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例枸杞12g白芍12g夏枯草12g桑寄生15g刺蒺藜12g制首乌12g当归9g元参12g怀牛膝12g钩藤9g地龙9g珍珠母（先下）30g炒白术15g党参15g炙甘草9g茯苓15g焦三仙30g火麻仁15g水煎服，7剂，日1剂，分2次服2003-6-27二诊：药后头晕及各证明显减轻。第39页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治肝火上炎症状：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，清利湿热。方药：龙胆泻肝汤。第40页,共77页，2024年2月25日，星期天龙胆泻肝汤龙胆草、栀子、黄芩—清肝泻火柴胡、甘草—疏肝清热调中木通、泽泻、车前子—清利湿热生地、当归—滋阴养血全方清肝泻火利湿，清中有养，泻中有补。第41页,共77页，2024年2月25日，星期天龙胆泻肝汤若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀，清肝热且安神。肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风病者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕，平肝熄风，清热止痉。第42页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例—胆火上犯张某某，男，32岁。1984年11月8日诊。三日下乡寒温不适，遂致发热恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，自服APc片，药后大汗淋漓，外症虽去，继见头目眩晕，视物旋转，不敢启目，口苦咽干，恶心欲呕，经某县医院西医诊为：美尼尔氏综合征，给注射葡萄糖并口服鲁米那数日其症不减。刻诊：患者紧闭双目，主诉如前，苔黄薄，脉弦，虑其过汗伤阳，阳虚水泛所为，处以真武汤温阳化水，第43页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例—胆火上犯其症非但不解，反而加剧，除上述诸症的在外，又增心烦不寐。反复思考，此症由外感误汗而致之变症，不似内伤之眩晕，参阅仲景《伤寒论》少阳病篇颇有所悟，仲景言：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”又言：“但见一证便是，不必悉具。”此眩、呕、咽干、口苦、脉弦、苔黄诸象，显系邪传少阳之证，乃拟小柴胡汤和之：柴胡12克，黄芩9克，党参12克，姜夏9克，大枣12克，甘草6克。服1剂后诸症悉减，再剂而愈。（沈中林医案）第44页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治痰浊内蕴症状：眩晕，头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。第45页,共77页，2024年2月25日，星期天半夏白术天麻汤二陈汤—理气调中，燥湿祛痰白术—补脾除湿，天麻养肝熄风甘草、生姜、大枣—健脾和胃，调和诸药。第46页,共77页，2024年2月25日，星期天半夏白术天麻汤头晕头胀，多寐，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕脘闷、纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。第47页,共77页，2024年2月25日，星期天半夏白术天麻汤痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，表现为眩晕，头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。第48页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例孙某，女，70岁，家庭妇女，1982年6月11日初诊。主诉：眩晕伴肢体乏力2月余，加重伴舌强语謇1个月。病史：患者缘于2月余前做胃镜后全身不适，肢体乏力，喜卧厌动，持续20余天。某日，午觉未能熟睡，即感头晕、目眩、心悸，继则觉舌体强硬、语言不利，肢体乏力，行步迟钝，全身难受，莫可名状；大便溏泄，日五六行，小便频数。但无剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语及大便黏液脓血、小溲黄赤疼痛等症状。经患者所在医院用葡萄糖加维生素C加ATP静脉滴注、肌肉注射维脑路通，口服中药归脾汤，只二便好转，其他病情未能控制，于1982年6月11日住入我院。第49页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例舌强硬，质淡暗，苔黄腻；脉弦细数，尺细弱。证属肝肾不足，风阳上扰，痰湿中阻。治以柔肝化痰熄风。桑钩温胆汤加减。法半夏9g、陈皮9g、茯苓15g、甘草6g竹茹12g、炒枳壳9g、桑寄生15g、钩藤9g（后下）葛根9g、莲子心6g。服上方5剂后，头晕目眩即减轻，肢体活动亦较灵活，语言渐清楚，纳食增加，黄腻苔变为薄白苔，病情日趋好转。后又服用原方药20余剂，诸症消失而出院，9年余来体健如常。（赵金铎医案）第50页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治瘀血阻络症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀，通窍活络。方药：通窍活血汤。第51页,共77页，2024年2月25日，星期天通窍活血汤赤芍、川芎、桃仁、红花—活血化瘀通络麝香—芳香走窜，开窍散结止痛老葱—散结通阳，二者共呈开窍通阳之功黄酒—辛窜，以助血行大枣—甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀、通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。第52页,共77页，2024年2月25日，星期天通窍活血汤若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，以补气固表，益气行血若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血若天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之品。第53页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例王某，男，66岁，北京西区邮局退休干部。因常头晕头痛两年余，经协和医院介绍于03年12月1日来诊。主诉反复发作头晕，晕甚则如立舟车之上，感觉天旋地转，恶心，食欲不振。左侧头痛，时后枕部疼痛，视物黑矇，左上肢麻木，失眠多梦，乏力，二便调。舌质暗红苔薄白，脉沉细涩。查：心率76次/分，律齐，左锁骨上窝、左颈动脉可闻明显的吹风样杂音。超声波提示：1.双侧颈总动脉内膜增厚；2.左侧颈内动脉起始段斑块形成。第54页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例证属肾虚血瘀，用补肾活血法，处方：熟地15g，生地15g，山药15g，山萸肉12g，枸杞子12g，制首乌15g，沙苑子15g，当归15g，川芎15g，丹参15g，三七粉3g（分冲），葛根15g，西红花3g，川牛膝15g。7剂，每日1剂，水煎服，日服2次。药后头晕明显改善，尚有头痛，夜能入睡，舌脉如前。此方服至3个月，超声显示：颈动脉斑块由11×11mm大小缩小至1.7×1.8mm，已形成钙化斑。眩晕等症状再未出现。第55页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治气血亏虚症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晃白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。方药：十全大补汤第56页,共77页，2024年2月25日，星期天十全大补汤人参、白术、茯苓、甘草—健脾益气生血当归、熟地、白芍、川芎—养血生血黄芪、肉桂—补脾益肺肉桂—增强心阳、旺盛命火，使气血阴阳并补。全方有补养气血，健运脾胃之功效。第57页,共77页，2024年2月25日，星期天十全大补汤若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆，当归炒用健脾利水气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状，加附子、干姜温阳散寒；血虚较甚，面色晃白无华，加阿胶、紫河车粉（冲服）等养血补血，并重用参芪以补气生血。第58页,共77页，2024年2月25日，星期天十全大补汤若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。第59页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例徐某某，男，58岁，退休工人，汉族，已婚，浙江籍，住院号019104。患者四天前凌晨，欲入厕时，突发眩晕，摇摇欲坠，不能站立，急上床卧下，方免倒地。近日来卧床不起，稍动则天旋地转，目不欲睁，身不能动。但无心悸、耳鸣及呕吐。感右胸肋部胀痛，饮食减少，大便3日未行，小溲黄赤。1天前上午门诊做心电图示：窦性心律不齐及窦性心动过缓，心率48次/分。1978年5月3日上午11点3分以“病窦综合征”而收入院。第60页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例患者20年前头部曾受过暴力震动，10年前发过眩晕。5年前患“大叶性肺炎”及“胆囊炎”，均经治愈。个人家族史无特殊。舌淡微紫，苔薄白，脉迟缓。辨为气血两虚，拟益气养血法治疗。处方：党参15g，黄芪15g，麦冬15g，桂枝15g，当归15g，赤芍10g，丹参15g，制首乌15g，火麻仁15g，炙甘草10g，每日1剂。服药1剂，眩晕即减，心率增至58次/分，能少量进食，舌淡红，苔薄黄，脉迟缓而稍弦。第61页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例4日后，眩晕大减，大便已通，能自行上厕所，饮食已增，心率增至60次/分。唯不耐疲劳，活动时间稍长仍感眩晕，右胸仍微有刺痛，舌淡，苔薄黄，脉迟稍弦。上方桂枝减至3g，加白芍15g，龙牡各24g，珍珠母20g。1周后，饮食二便如常，心率又增至68次/分，过多活动微有头昏，仍服原方。再观察1周，眩晕已除，心率68–72次/分，纳食、二便、精神均如常而出院。第62页,共77页，2024年2月25日，星期天辨证论治-分证论治肾精不足症状：眩晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软。偏于阴虚者兼见咽干，形瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数，偏于阳虚者兼见面色晄白或黧黑，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡嫩，苔白，脉弱。治法：滋养肝肾，填精补髓。方药：偏于阴虚者，左归丸加减；偏于阳虚者，右归丸加减。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天左归丸熟地、山萸肉、山药—滋阴补肾枸杞子、菟丝子—补益肝肾，鹿角胶—助肾气，三者生精补髓牛膝—强肾益精，引药入肾龟版胶—滋阴降火，补肾壮骨全方共呈滋补肝肾，养阴填精之功效。第64页,共77页，2024年2月25日，星期天右归丸附子、肉桂、鹿角胶—温补肾阳，填精补髓熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药—滋阴益肾，养肝补脾菟丝子—补阳益阴，固精缩尿杜仲—补益肝肾，强筋壮骨当归—补血养肝诸药配合，共奏温补肾阳，填精止遗之功第65页,共77页，2024年2月25日，星期天加减眩晕较甚者，可选加龙骨先煎，牡蛎先煎，鳖甲，磁石先煎，珍珠母先煎以潜浮阳；遗精者，可选加莲须，芡实，沙苑子，覆盆子以固肾涩精；阴虚兼内热者，加知母，黄柏以清虚热。心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神第66页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例钱左，肾水不足，不能涵养肝木，肝经之气，横扰不平，则腹胀胸闷。在下则为气，上旋则为风，风阳上旋，则为眩晕。今大势虽定，而根底不除，牙龈胀痛，亦属风阳阻于胃络也。脉象细弦。宜为柔养。川石斛（四钱）大麦冬（三钱）生牡蛎（六钱）生白芍（二钱）白蒺藜（三钱）小黑豆衣（三钱）酒炒女贞子（三钱）阿胶珠（一钱五分）干橘叶（一钱）(张聿青医案)第67页,共77页，2024年2月25日，星期天病案举例肖某某，男，43岁。本院医生。1992年4月6日因眩晕一周而求治，一周来每于睡卧或起床时头位改变过程中发生短暂眩晕，无耳聋耳鸣或耳内胀满感，平日较怕冷。检查：未诱发出眼球震颤，舌淡胖苔白润，脉缓右尺弱。诊为位置性眩晕，证属肾阳不足，耳失温养。治以温肾壮阳兼化饮祛痰，真武汤合二陈汤加减：附片6g，生姜5片，白芍药20g，白术、茯苓、泽泻各15g，法半夏、陈皮各10g，炙甘草5g，五剂而愈，至今已十余年未再发。（谭敬书医案)第68页,共77页，2024年2月25日，星期天针灸疗法体针：肝阳眩晕急性发作可针刺太冲穴，泻法。气血虚眩晕，可选脾俞、肾俞、关元、足三里等穴，取补法或灸之。肝阳上亢者，可选用风池、行间、侠溪等穴，取泻法。兼肝肾阴亏者，加刺肝俞、肾俞用补法。痰浊中阻者，可选内关、丰隆、解溪等穴，用泻法。各种虚证眩晕急性发作均可艾灸百会穴。第69页,共77页，2024年2月25日，星期天针灸疗法耳针：选用肾