脑瘫患儿痉挛评估与处理

关于脑瘫患儿痉挛评估与处理痉挛概念定义：是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴有腱反射的亢进。速度依赖：指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。第2页,共55页，2024年2月25日，星期天牵张反射通过牵拉某块肌肉，可以引起该块肌肉产生反射性收缩，称为牵张反射。

第3页,共55页，2024年2月25日，星期天肌张力肌肉张力：是指医生对被检查者的肢体进行被动运动时所感受到的阻力。静态肌张力动态肌张力第4页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛是上运动神经元受损后，多种神经调节机制异常而导致的肌肉张力增高的一种状态。第5页,共55页，2024年2月25日，星期天病因中枢神经系统损害后均可出现痉挛。但临床上痉挛多见于脑瘫、脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、和多发性硬化症等。痉挛性型脑瘫占所有脑瘫患儿的70%左右。第6页,共55页，2024年2月25日，星期天引起异常的运动模式运动障碍增加运动阻力运动迟缓反应迟钝强直痉挛影响步态随意运动难以完成难以完成精巧的动作动作协调困难不便护理日常生活活动痉挛导致的临床问题第7页,共55页，2024年2月25日，星期天动态：肌张力过高引起。异常运动模式静态：软组织自身张力过高引起第8页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛与异常运动模式

脑瘫患儿上肢常见异常运动模式肩关节内收、内旋背伸肘关节屈曲畸形前臂旋前畸形屈腕畸形握拳畸形拇指内收畸形第9页,共55页，2024年2月25日，星期天脑瘫患儿下肢常见异常运动模式髋屈曲畸形髋内收畸形膝屈曲畸形膝过伸畸形内翻足畸形足外翻畸形尖足第10页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛评定康复评定：是康复医学的重要组成部分，是制定康复计划的前提和基础，也是评价康复治疗的客观依据。第11页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛评定常用量表肌张力评定量表改良Ashworth痉挛量表（MAS量表）

等级标准

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力

1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力

1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的卡住，后1/2ROM中有轻微的阻力

2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动

3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难

4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

第12页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛评定常用量表股内收肌张力量表髋内收肌群张力分级评定表

0肌张力不增加

1肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4需要2个人才能将髋关节以外展到45°第13页,共55页，2024年2月25日，星期天临床痉挛指数

（ClinicSpasticityIndex，CSI）

主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定腱反射：0分无反射；1分反射减弱；2分反射正常；3分反射活跃；4分反射亢进肌张力：0分无阻力（软瘫）；2分阻力降低（低张力）；4分正常阻力；6分阻力轻到中度增加；8分阻力重度增加阵挛：1分无阵挛；2分阵挛1-2；3分阵挛2次以上；4分阵挛持续30秒结果判断：0-6分无痉挛；7-9分轻度痉挛；

10-12分中度痉挛；13-16分重度痉挛第14页,共55页，2024年2月25日，星期天关节活动度（ROM）

正常的关节活动度年龄1-3个月4-6个月7-9个月10-12个月内收角40-80°70-110°100-140°130-150°

腘窝角80-100°90-120°110-160°150-170°

足背屈角60-70°60-70°60-70°60-70°第15页,共55页，2024年2月25日，星期天痉挛处理的决策程序

痉挛型脑瘫患儿↓评估（痉挛是否明显影响否功能或导致骨骼肌肉畸形）没必要治疗↓是↓↓↓家长希望达到目标功能性目标技术性目标↓启动综合性的痉挛处理方案第16页,共55页，2024年2月25日，星期天目标PT/OT再评估评估SPR手术口服药物肉毒素矫形外科鞘内巴氯芬注射治疗原则的决策第17页,共55页，2024年2月25日，星期天运动疗法：反射性抑制模式，抑制异常姿势，促通正常运动模式神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）第18页,共55页，2024年2月25日，星期天神经肌肉本体感觉促进技（PNF）Rood技术手法治疗

运动疗法Bobath技术第19页,共55页，2024年2月25日，星期天

推拿按摩疏通矫正手法循经推按穴位点按异常肌肉按摩姿势矫正第20页,共55页，2024年2月25日，星期天物理因子治疗痉挛机通过低频脉冲电流的刺激能使肌肉神经兴奋性下降，传导速度减慢，肌肉组织兴奋性减低，有效缓解肌肉痉挛，降低肌张力，改善肢体的运动功能。第21页,共55页，2024年2月25日，星期天物理因子治疗肌电生物反馈肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。第22页,共55页，2024年2月25日，星期天物理因子治疗水疗：水压对肌肉持久的压迫与按摩有利于肌痉挛的缓解。温热疗法：各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（红外线）及内生热（超短波）第23页,共55页，2024年2月25日，星期天中药熏蒸

是利用熏蒸时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力，第24页,共55页，2024年2月25日，星期天全身用药药物治疗局部用药第25页,共55页，2024年2月25日，星期天全身药物

儿童：0.75~2mg/kg.d。对10岁以上儿童，每日最大剂量可达2.5mg/kg体重。开始时每次2.5mg，每日4次。每隔3天增加剂量，直至达到儿童个体需要量。每日维持治疗量如下：

12个月~2岁儿童10~20mg。

2~6岁儿童：20~30mg。

6~10岁儿童：30~60mg（最大量70mg）注意事项：合并癫痫、精神疾病、呼吸、肝肾功能障碍等疾病应慎用；停药时应逐渐减量。巴氯芬第26页,共55页，2024年2月25日，星期天全身药物

吡拉西坦:γ-氨基丁酸的环形衍生物,

口服每次0.8～1.6g(2～4片)，每日3次，4～8周为一疗程。儿童用量减半。50mg/kg.d

第27页,共55页，2024年2月25日，星期天全身药物苯二氮卓类安定：0.12-0.8mg/kg.d,分次口服。副作用：中枢神经系统抑制；中度；撤药综合征。第28页,共55页，2024年2月25日，星期天全身用药骨骼肌松驰剂妙纳：主要成分盐酸乙哌立松，主要通过阻滞肌梭传入神经纤维活性；阻断γ运动神经元发出的神经冲动，降低肌梭的敏感性，达到骨骼肌松弛。用量：成人：1次1片，1天3次（50mg/片）儿童用量缺乏临床试验，经验用药。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天局部用药肉毒素神经肌肉阻滞选择性作用于肌张力过高的肌肉，使其肌张力降低，从而促进肢体运动恢复。第30页,共55页，2024年2月25日，星期天历史和发展（1）1920s19441946首次沉淀纯化A型肉毒毒素（H.Sommer)Schantz开始研究其特性和应用Lammanna首次分离出A型肉毒素结晶18201895JustinusKerner推测“腊肠毒”作用原理，并提出应用于治治疗的可能性EVanErmengem分离肉毒梭状芽胞杆菌第31页,共55页，2024年2月25日，星期天历史和发展（2）1960’s–1970’s19781984Schantz和Scott继续研究Scott在猴子身上进行A型肉毒毒素治疗斜视的试验Scott获得FDA批准在人身上进行试验（眼睑痉挛，半面肌痉挛）1950’s1950’s–1960’sVBrook证实A型肉毒毒素阻断乙酰胆碱释放纯化过程优化(DuffandSchantz)MFBrint用于治疗眼睑痉挛，半面肌痉挛斜颈，喉部肌张力障碍，书写痉挛等…第32页,共55页，2024年2月25日，星期天历史和发展（3）199820062009FDA批准低蛋白剂型每100单位5ng19891997Allergan获得FDA批准以BOTOX商品名上市；用于治疗眼睑痉挛，斜视和第VII神经功能紊乱Allergan公司获得对A型肉毒素的所用权1998年6月中国药品监督管理局批准保妥适®用于治疗眼睑痉挛、面肌痉挛及相关病灶肌张力障碍。2006年6月GSK在中国上市保妥适®2002FDA批准美容适应症83个国家22个适应症2月11日获中国SFDA批准用于皱眉纹第33页,共55页，2024年2月25日，星期天肉毒素药理作用

肉毒素是双链的嗜神经毒。由100Kda重链和50Kda轻链组成。重链起连接作用，轻链起毒性作用。毒素进入肌肉后，与突触前膜有高强力的亲和力，毒素很少有机会进入血液或通过血脑屏障，这是不产生系统性与全身性临床副作用的主要原因。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天作用过程选择性地与胆碱能神经终板相结合以胞饮方式进入裂解突触相关蛋白(SNAP-25）抑制乙酰胆碱释放神经终板逐步变性死亡神经末梢新生侧芽形成新神经终板最终侧芽消退时间：3-4个月第35页,共55页，2024年2月25日，星期天第36页,共55页，2024年2月25日，星期天适应证痉挛型脑瘫的功能性畸形椎旁肌肌张力不平衡所致脊柱侧凸通过降低肌肉的张力即可改善功能，或达到其他治疗目的，如缓解因痉挛引起的疼痛，易于护理以及维持特定体位等降低肌张力有助于提高其他治疗的效果解除颈肌痉挛辅助治疗斜颈等最佳注射治疗时机1-5岁第37页,共55页，2024年2月25日，星期天慎用1．年龄最低限尚无明确规定，一般认为最好大于1岁。2．已经出现固定挛缩但是早期轻度挛缩可以采用BTXA注射配合石膏固定的方法3．有全身或广泛的肌肉痉挛，但是也可以针对主要的局部痉挛病灶进行BTX-A治疗。4．一般不用于徐动型脑瘫患儿，除非合并较局限的肌肉痉挛或痉挛引起的疼痛。第38页,共55页，2024年2月25日，星期天

肉毒素注射相关检查肌张力定位测角度摄相分层注射多位点注射

肌张力测角度摄相康复治疗注射后注射中注射前第39页,共55页，2024年2月25日，星期天注射前准备

签署知情同意书注射前医务人员要和病人及照顾者对治疗的目标进行充分的讨论，病人要熟悉治疗过程及了解所需设备（如果需要的话，包括EMG、ES），治疗产生的后果及可能会出现的不良反应。获得病人同意并签署知情同意书是十分必要的。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天

注射前准备

评估神经功能评定肌张力评定粗大运动功能评定第41页,共55页，2024年2月25日，星期天注射前准备选择靶肌肉在选择肌肉时，应将患儿作为一个整体考虑。下肢肌肉的选择关键在于对髋、膝和踝在步态中生物力学的分析，充分评定这三个水平的功能。一般选择一个或两个水平的肌肉进行注射。第42页,共55页，2024年2月25日，星期天选择靶肌肉尖足、内翻、膝关节过伸主要累及肌肉：腓肠肌、胫骨后肌、腘绳肌第43页,共55页，2024年2月25日，星期天定位徒手定位电刺激定位B超定位肌电图定位第44页,共55页，2024年2月25日，星期天电刺激运动点刺激对肉毒毒素的分配是有用的，理论上，针的位置是在神经肌肉接头的高密度区域（运动点区域），这种定点尽可能将肉毒毒素注射到接近结合区。第45页,共55页，2024年2月25日，星期天肌电图肌电图（Electromyography，EMG）可用于肌张力障碍及痉挛患者肌活动的评价，也可用于辅助局部注射技术（如肉毒素、石碳酸、局部麻醉）。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天注射剂量

一般常用剂量：总量6-12u/kg，儿童一次不超过

400U。

2006年肉毒素治疗儿童脑瘫欧洲共识：保妥适安全范围6-25u/kg，总剂量400-600U。我中心用量10-18u/kg，一次不超过400U。下肢:3-6U/kg；上肢:1-3U/kg通过评估每块靶肌肉痉挛的严重程度不同，肌肉大小不同，合理分配药物，以取得最好疗效。第47页,共55页，2024年2月25日，星期天注射步骤1、较大患儿注射前可予10%水合氯醛口服镇静，减轻痛苦。2、患儿选择合适体位3、局部常规消毒4、电刺激针按已选定注射点刺入靶肌