系统性红斑狼疮SLE

关于系统性红斑狼疮SLE1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点讲授目的和要求第2页,共57页，2024年2月25日，星期天SLE病名的由来SystemicLupusErythematosus的简称，是由一名美国医师命名最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道台湾省根据SLE读音亦有将本病称为“思乐医”新加坡人称为“蝴蝶病”第3页,共57页，2024年2月25日，星期天SLE第4页,共57页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮

多种自身抗体存在多系统损害第5页,共57页，2024年2月25日，星期天

SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性,女:男=9:1，在儿童和老年约为3:1我国的患病率为1/1000概述第6页,共57页，2024年2月25日，星期天

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物（普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基硫氧嘧啶等）、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病因第7页,共57页，2024年2月25日，星期天发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤第8页,共57页，2024年2月25日，星期天致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮第9页,共57页，2024年2月25日，星期天病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍第10页,共57页，2024年2月25日，星期天消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦第11页,共57页，2024年2月25日，星期天临床表现

1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑第12页,共57页，2024年2月25日，星期天网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)第13页,共57页，2024年2月25日，星期天蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑第14页,共57页，2024年2月25日，星期天蝶形红斑第15页,共57页，2024年2月25日，星期天盘状狼疮第16页,共57页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第17页,共57页，2024年2月25日，星期天手指血管炎第18页,共57页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮：手指坏疽第19页,共57页，2024年2月25日，星期天亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹第20页,共57页，2024年2月25日，星期天亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹第21页,共57页，2024年2月25日，星期天日晒后大疱样皮疹第22页,共57页，2024年2月25日，星期天浆膜炎3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液、腹腔积液第23页,共57页，2024年2月25日，星期天

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼第24页,共57页，2024年2月25日，星期天肾狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型第25页,共57页，2024年2月25日，星期天6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭

7、肺病变胸膜炎：35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎：活动后气促、干咳、低氧血症、肺功能异常。肺间质性病变肺动脉高压第26页,共57页，2024年2月25日，星期天8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状脊髓、周围神经均可受累

腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。第27页,共57页，2024年2月25日，星期天神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐第28页,共57页，2024年2月25日，星期天9、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻第29页,共57页，2024年2月25日，星期天10、血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎脾大：15%患者11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经第30页,共57页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白

，严重肾损害者尿素氮，肌酐

血沉增快第31页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一其含量或滴度与疾病活动性密切相关多出现在SLE的活动期自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型第32页,共57页，2024年2月25日，星期天

3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。仅在SLE中出现，阳性不代表疾病活动性。（2）抗RNP抗体：阳性率40％，对SLE诊断特异性不高；与SLE的雷诺现象及肌炎相关。（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害

第33页,共57页，2024年2月25日，星期天（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA第34页,共57页，2024年2月25日，星期天

补体

常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测

C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现第35页,共57页，2024年2月25日，星期天一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查

第36页,共57页，2024年2月25日，星期天

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

第37页,共57页，2024年2月25日，星期天X线及影像学检查

X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液第38页,共57页，2024年2月25日，星期天一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA第39页,共57页，2024年2月25日，星期天1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）诊断标准第40页,共57页，2024年2月25日，星期天面颊红斑盘状斑日光过敏关节炎心包炎症狼疮肺口腔溃疡肾病变血液系统四减少精神症状非少见免疫标志细测定抗核抗体最敏感记忆口诀第41页,共57页，2024年2月25日，星期天SLE病情的判断

疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE：急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重第42页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗

早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用第43页,共57页，2024年2月25日，星期天心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗

第44页,共57页，2024年2月25日，星期天2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）

根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗第45页,共57页，2024年2月25日，星期天

不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg

大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量第46页,共57页，2024年2月25日，星期天临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化第47页,共57页，2024年2月25日，星期天3.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素应监测免疫抑制剂的副作用第48页,共57页，2024年2月25日，星期天（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞<3×109／L时，暂停使用

第49页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素联合环磷酰胺有效控制狼疮活动有效控制狼疮复燃(flare)和复发(relapse)肯定的长期肾脏保护作用肯定的副作用长期应用，累积剂量第50页,共57页，2024年2月25日，星期天（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg（3）环孢素（cyclosporin）

大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害第51页,共57页，2024年2月25日，星期天（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用

（5）羟氯喹(hydroxychloro