蛋白尿仅仅是肾脏病的病理产物

关于蛋白尿仅仅是肾脏病的病理产物蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表之一。过去一直认为蛋白尿仅仅反映肾小球损伤；但近年来的研究表明,由肾小球滤过的蛋白质可引起肾小管上皮细胞的损伤,并与小管间质纤维化的发生和发展密切相关。概述第2页,共106页，2024年2月25日，星期天大量的临床研究也证实各种肾病中蛋白尿的水平与慢性肾衰进展的速度紧密相关[1～2]。因此蛋白尿不仅反映肾小球损伤,而且是一个独立的导致肾脏病变进展的主要因素；任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢肾脏疾病的进展。概述第3页,共106页，2024年2月25日，星期天大量蛋白漏出会损伤肾小球内的足细胞并导致肾小球硬化；蛋白尿导致的近端肾小管炎症表型、间质炎症、间质纤维化是肾功能恶化的更重要机制。尿液中白蛋白通过近端肾小管的重吸收启动了肾损伤过程；超滤液中其他血浆蛋白质成分如免疫球蛋白、补体、转铁蛋白可能也发挥着十分重要的作用。蛋白尿发生的机制第4页,共106页，2024年2月25日，星期天很早已认识到蛋白尿的发生与肾小球滤过屏障的异常有密切关系。肾小球滤过屏障结构由内向外依次为毛细血管内皮细胞、肾小球基底膜(Glomerularbase2mentmemberane,GBM)以及位于外侧足细胞(Podocyte)与足突之间的裂孔隔膜(Slitdia2phragm)。蛋白尿发生的机制第5页,共106页，2024年2月25日，星期天由于内皮细胞窗孔直径较大，几乎不能限制蛋白质的滤过，但其表面覆盖的阴性蛋白多糖可能起到一定的电荷屏障效应。GBM通过表面丰富阴离子电荷和纤维索带网络样的小孔径筛网结构发挥电荷屏障和孔径屏障的功能。脏层上皮细胞即足细胞是位于GBM外侧的一种终末期分化细胞，其构成了避免机体蛋白丢失的最后一道屏障，足细胞损伤必然伴随大量蛋白尿。蛋白尿发生的机制第6页,共106页，2024年2月25日，星期天在伴有大量蛋白尿的人类肾病和肾病动物模型中，足突融合是最主要和最常见的形态改变足突融合也是一些疾病(如微小病变肾病)的特征性形态改变。足细胞的异常在各种类型的肾病综合征蛋白尿产生及发展过程中起重要作用。蛋白尿发生的机制第7页,共106页，2024年2月25日，星期天电子显微镜扫描提示被称为融合的足细胞形状改变由指突交错状足突逐渐均一化，导致细胞看起来扁平拉长。这不是相临细胞的融合，更准确说，是每个足细胞回缩、变短、增宽。与正常细胞相比，足突长度减少70%，宽度增加60%，结果不正常细胞形状包括变平和扩展细胞，这就是足突融合。蛋白尿发生的机制第8页,共106页，2024年2月25日，星期天近年来，随着分子生物学技术的飞跃发展，已经相继发现多个特异的由肾小球足细胞表达的蛋白分子，将其称为足细胞相关分子(Podocyteassociatedmolecules)。这些分子不但由足细胞特异表达，而且对维系正常的足细胞形态和功能起着至关重要的作用。蛋白尿发生的机制第9页,共106页，2024年2月25日，星期天依据这些分子在足细胞足突的分布而将其分为三类：主要分布于足突顶部(Apicalarea)的分子，即足突面向尿囊腔部分所分布的分子；足突裂孔隔膜部的分子，即主要分布在足细胞足突的裂孔隔膜上的分子；足突基底部分子，即分布在足突与肾小球基膜相附着部位的分子。蛋白尿发生的机制第10页,共106页，2024年2月25日，星期天此外，也有研究者将足细胞内大量的骨架蛋白，尤其是导致蛋白尿或肾病发生的一些足细胞表达的细胞骨架蛋白分子也归属为足细胞分子。这些分子直接或间接导致或参与足细胞足突融合及相关的病理生理过程，导致蛋白尿。蛋白尿发生的机制第11页,共106页，2024年2月25日，星期天Mundel教授认为引起足突融合的可能机制可归纳为如下几点；一是病变直接干扰了足细胞的细胞骨架及其与α-actinin-4的联系破坏；二是干扰了足突与基膜之间的相互作用；三是足细胞顶区受损，负电荷屏障破坏；四是损伤了裂孔隔膜复合体及其相关的脂阀(Lipidrafts)。蛋白尿发生的机制第12页,共106页，2024年2月25日，星期天一、肾小球性蛋白尿诱导体外培养肾小管上皮细胞炎症表型体外培养的近端肾小管上皮细胞在加入血浆蛋白，如白蛋白、IgG、转铁蛋白后内皮素-1的表达水平明显提高；内皮素-1不仅可收缩血管，同时也是刺激肾脏固有细胞增殖、合成细胞外基质、导致单核细胞趋化的重要介质，从而导致或加速肾脏损害。蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第13页,共106页，2024年2月25日，星期天肾小球损伤后滤过的多种蛋白成分均可诱导致炎症细胞因子或致纤维化因子的局部高表达；这些因子，如单核细胞趋化因子-1(MCP21)、RANTES、IL-8，对单核细胞/巨噬细胞、T细胞具有明显的趋化作用，从而加重或恶化肾脏局部炎症反应并促进肾小管间质纤维化与肾小球硬化蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第14页,共106页，2024年2月25日，星期天研究发现肾小管近端上皮细胞在蛋白负荷前提下可以高表达细胞膜锚定蛋白fractalkine；后者可以通过CX3CR1受体促进单核细胞在组织内的黏附，将动物进行抗CX3CR1抗体处理后，蛋白尿导致的间质单核细胞/巨噬细胞聚集现象明显减轻。蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第15页,共106页，2024年2月25日，星期天白蛋白可以通过Fas-FADD-caspase8途径诱导体外培养的近端肾小管上皮细胞发生凋亡ErkanE,DeLeonM,DevarajanP.AlbuminoverloaddinducesapoptosisinLLC2PK(1)cell.AmJPhysiolRenalPhysiol,2001,280:F110721114.蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第16页,共106页，2024年2月25日，星期天二、肾小球性蛋白尿可诱导肾小管间质炎症反应与间质纤维在实验性大鼠肾脏病模型中,蛋白尿可以诱导肾小管上皮细胞高表达MCP-1与osteopontin，同时出现核转录因子NF-κB活性上调与小管间质的炎症反应，而抗PCP-1基因治疗后间质炎症反应、纤维化与肾小管损害明显减轻[1～3]。[1]EddyAA,GiachelliCM.Renalexpressionofgenesthatpro2moteinterstitialinflammationandfibrosisinratswithpro2tein2overloadproteinuria.KidneyInt,1995,47:154621557.[2]Gomez2GarreD,LargoR,TejeraN,etal.Activationofnucle2arfactorkappaBintubularepithelialcellsofratswithintenseproteinuria.RoleofangiotensinIIandendothelin21.Hyper2tension,2001,37:117121178.[3]ShimizuH,MaruyamaS,YuzawaY,etal.Anti2monocyteche2moattractantprotein21genetherapyattenuatesrenalinjuryin2ducedbyprotein2overloadproteinuria.JAmSocNephrol,2003,14:149621505.蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第17页,共106页，2024年2月25日，星期天高水平尿白蛋白与MCP-1可强烈预示患者肌酐翻倍或进入终末期。大量蛋白尿的患者肾小管上皮细胞NF-K活性明显上调,而且两者密切相关。同时肾小管上皮细胞也会高表达MCP-1、RANTES与osteopontin,而且肾脏病进展越快表达水平越强[1,2]。[1]Monier2FaugereMC.222Oxacalcitriolsuppressessecondaryhyperparathyroidismwhithoutinducinglowboneturnoverindogswithrenalfailure.KidneyInt,1999,55:8212832.[2]LlachF.Paricalcitolindialysispatientswithcalcitriol2resis2tentsecondaryhyperparathyroidism.AmJKidneyDis,2001,38:S452S50.蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第18页,共106页，2024年2月25日，星期天在蛋白尿的作用下，肾小管上皮细胞诱导聚集的巨噬细胞激活肌成纤维细胞而导致局部细胞外基质的产生与聚集。同时巨噬细胞也可通过诱导释放一些生长因子，如TGF-β、PDGF、ET-1、PAI-1而参与肾脏间质的纤维化与肾小球硬化过程。蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第19页,共106页，2024年2月25日，星期天TGF-β可以促进间质细胞向肌成纤维细胞转分化，后者是细胞外基质的重要来源细胞。同时，近端肾小管上皮细胞通过与间质成纤维细胞间的信号传递促进纤维化过程，其中一个重要的机制就是TGF-β的旁分泌环节。蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第20页,共106页，2024年2月25日，星期天大鼠残肾模型术后14d开始出现蛋白尿时近端肾小管上皮细胞表达TGF-β水平也开始上调，同时出现表达α-SMA的肌成纤维细胞聚集现象，而且后者紧密贴切在肾小管周围，这些现象提示大量蛋白尿过度重吸收后所诱导的致纤维化信号的初级效应靶目标就是间质中成纤维细胞；30d后近端肾小管上皮细胞明显表达α-SMA，提示后续出现了肾小管上皮细胞的表型转分化现象[21]。[21]SpragueSM.Paricalcitolversuscalcitriolinthetreatmentofsecondaryhyperparathyroidism.KidneyInt,2003,63:148321490.蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第21页,共106页，2024年2月25日，星期天三、肾小球性蛋白尿导致细胞因子与生长因子跨滤过膜超滤作用肾小球性蛋白尿还可以引起生长因子复合体或前体物质(如胰岛素样生长因子、肝细胞生长因子、TGF-β1等)超滤到尿液中；微穿刺技术证实这些物质在肾小管液中被活化，并与肾小管上皮细胞上的受体结合，诱导Ⅰ型与Ⅳ型胶原、MCP-1、RANTES释放。蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第22页,共106页，2024年2月25日，星期天肾小管基底膜侧分泌的化学因子可以刺激肾间质中巨噬细胞分泌TGF-β，后者对肾间质中肌成纤维细胞表达细胞外基质成分具有很强的刺激效应。肾小球内化学因子很可能来源于炎症反应，并随着蛋白尿一起转运到肾小管液中，进而恶化间质损害。MizobuchiM,FinchJL,MartinDR,etal.DifferentialeffectsofvitaminDreceptoractivatorsonvascularcalcificationinuremicrats.KidneyInt,2007,72:709$715.蛋白尿对肾小管间质的损伤作用及其机制第23页,共106页，2024年2月25日，星期天

蛋白尿与肾脏病变进展的关系临床研究

许多种肾脏疾病患者尿蛋白量与肾衰速率呈明显相关关系，提示蛋白尿在进展性肾功能衰竭的发展中起一定作用。Cameron等曾观察40例肾活检证实为局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)患者，随防6～16年后，临床表现为持续性肾病综合征(NS)者比仅有少量蛋白尿者预后差。他们在膜增殖性肾炎患者中观察到类似结果，持续大量蛋白尿是预后不良的标志。第24页,共106页，2024年2月25日，星期天膜性肾病也同样如此，Erwin等发现41%表现为NS的膜性肾病患者，平均随访54.8个月后发展为进展性肾功能衰竭，明显高于非NS患者。即使在免疫介导的系膜增殖性肾炎，特别IgA肾炎，蛋白尿>1.0g/d是预后差的一个标志BurtonC,HarrisKPG.Therolesofprotienuriaintheprogressionofchronicrenalfailure.AmJKidDis,1996;27:765

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第25页,共106页，2024年2月25日，星期天此外，蛋白尿与移植肾慢性排异亦有一定的相关关系。因此，各种不同类型的肾脏病变进展速率可由患者尿蛋白的严重程度来预测，这提示蛋白尿与肾脏瘢痕化之间有着某种内在的联系。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第26页,共106页，2024年2月25日，星期天动物研究在大鼠,切除部分肾组织,可出现蛋白尿,最终导致进行性肾功能不全。减少蛋白尿的治疗措施可以预防慢性肾功能不全的进展。如给予低蛋白饮食或改变饮食成分(大豆>酪蛋白)可使蛋白尿明显减少,延缓肾功能不全的进展。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第27页,共106页，2024年2月25日，星期天同样，运用ACEI治疗5/6肾切除的大鼠能减少蛋白尿，缓减肾小球及小管间质损害。然而运用非ACEI降压治疗，尿蛋白量及肾组织病变程度均与对照组相似。目前的研究已经证实，在这种动物模型，尿蛋白量与肾组织病变程度及肾功能损害严重度之间密切相关。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第28页,共106页，2024年2月25日，星期天Anderson等发现，在部分肾切除大鼠动物模型，尿蛋白还与间质病变的发生发展有关联。组织学上已证实，在多种进展性肾脏病变的动物模型有单核巨噬细胞的浸润及细胞外基质蛋白的积聚。在氨基核苷嘌呤霉素(PNA)肾病及“蛋白过载”肾病(Proteinoverloadnephropathy)等伴有间质病变的动物模型中可观察到这种演变过程。BurtonC,HarrisKPG.Therolesofprotienuriaintheprogressionofchronicrenalfailure.AmJKidDis,1996;27:765

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第29页,共106页，2024年2月25日，星期天PNA肾病动物模型：给予单剂量PNA注射可造成大鼠肾小球上皮细胞的直接损伤，结果导致NS样蛋白尿，这种严重蛋白尿于2周后恢复正常。在蛋白尿期，肾组织有间质炎细胞浸润，包括单核巨噬细胞及T淋巴细胞，这些细胞浸润与尿蛋白出现密切相关。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第30页,共106页，2024年2月25日，星期天“蛋白过载”肾病：

运用小牛血清白蛋白(BSA)5göd注入大鼠也可造成大量蛋白尿，称之为“蛋白过载”肾病。这种肾病动物模型可出现大量蛋白尿，但免疫病理无免疫复合物沉积于肾小球或肾间质，血清中亦无抗2BSA抗体出现。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第31页,共106页，2024年2月25日，星期天最近的研究观察到当“蛋白过载”肾病大鼠尿蛋白增加时，可出现间质炎细胞浸润和细胞外基质蛋白的积聚。另外发现肾组织MCP-1和骨桥蛋白(Osteopontin)的mRNA表达明显增加。

蛋白尿与肾脏病变进展的关系第32页,共106页，2024年2月25日，星期天蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理蛋白尿的系膜毒性

在许多进行性肾衰的动物模型,包括残余肾单位模型和PAN肾病中观察到肾小球系膜区有血浆蛋白的沉积。这些大分子在系膜区的堆积会造成系膜细胞损伤,表现为系膜细胞增殖,系膜基质增加,从而导致肾小球硬化。第33页,共106页，2024年2月25日，星期天对脂蛋白的研究发现，在出现蛋白尿时，肾小球内有低密度脂蛋白(LDL)，极低密度脂蛋白(VLDL)和脂蛋白(a)的载脂蛋白沉着。在体外,LDL与人系膜细胞上它的受体相互作用，刺激癌基因(c2fos和c2jun)的生成，加速细胞增殖分化；此外,LDL还促进系膜细胞产生细胞外基质蛋白，纤维连接蛋白，MCP21和血小板衍生生长因子的生成。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第34页,共106页，2024年2月25日，星期天因此,它促进了系膜细胞中的一系列细胞反应，包括对致病起关键作用的巨噬细胞的聚集，加速了肾小球硬化。一旦LDL沉积在系膜区内，可被巨噬细胞或系膜细胞氧化形成氧化LDL，氧化后的LDL比其本身对系膜细胞有更大的肾毒性，进一步加重肾小球损害。JNephrolDialyTransplantVol16No14Aug11997·358·蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第35页,共106页，2024年2月25日，星期天蛋白尿对近曲小管细胞的作用

通常蛋白从肾小球滤过，通过吞饮作用被近曲小管上皮细胞再吸收。已知高分子蛋白可从受损的肾小球滤过，被近曲小管再吸收和代谢。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第36页,共106页，2024年2月25日，星期天蛋白尿的副反应主要取决于小管液中蛋白的数量及是否有异常的蛋白在尿中出现；只有在肾小球损伤后，肾小管上皮细胞才可能与小管腔中具有特殊生物活性的蛋白质起作用，导致肾小管损伤。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第37页,共106页，2024年2月25日，星期天蛋白尿直接损伤小管

多种蛋白质对肾小管上皮细胞直接产生毒性，导致尿中出现小管性蛋白。小管对溶酶体的再吸收是一高容量、低亲和力的过程，尿中出现溶酶体是表示小管再吸收功能受损害的一个重要的指标。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第38页,共106页，2024年2月25日，星期天在被动性Heymann肾炎，尿中溶酶体的排泄与白蛋白排泄的程度紧密相关，减少白蛋白尿的治疗如低蛋白饮食或运用ACEI,可以减少溶酶体尿。AgarwalA,nathKA.Effectofproteinuriaonrenalin2terstitium:Effectofproductsofnitrogenmetabolism.AmJNephrol,1993;13:376蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第39页,共106页，2024年2月25日，星期天有证据表明蛋白尿存在时，小管细胞亦有损伤,其确切机理可能是近曲小管再吸收小管腔内的大量蛋白质，从而造成对肾小管的损伤。已知增加近曲小管上皮细胞再吸收蛋白质会增加溶酶体酶的活性，过度的蛋白尿会造成溶酶体酶漏入小管细胞浆内，引起细胞损伤，刺激炎症和瘢痕化。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第40页,共106页，2024年2月25日，星期天对蛋白质起反应改变了小管上皮细胞的生物学特性；近曲小管细胞能参与炎症和瘢痕化过程，包括产生基质蛋白，炎性细胞因子和化学趋化物质。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第41页,共106页，2024年2月25日，星期天因为从胚胎学来讲，它们与纤维母细胞和免疫源性细胞一样来源于间皮细胞。越来越多的证据表明蛋白质可以调节小管细胞功能，改变它们的生长特性，细胞因子及基质蛋白表型的表达。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第42页,共106页，2024年2月25日，星期天在许多肾脏疾病中,细胞生长与蛋白尿相关,形成恶性循环,促进肾衰进展。肾病大鼠的尿液可致近曲小管细胞增殖(尿蛋白浓度经微穿刺提示在小管液中可能存在的浓度)；对其进一步研究表明，白蛋白对细胞增殖的作用是依赖于白蛋白携带的脂肪酸，即油酸盐蛋白而不是软酯酸白蛋白盐致细胞增殖。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第43页,共106页，2024年2月25日，星期天细胞因子

细胞培养研究证，多种细胞因子的存在都可使培养基中的人皮质上皮细胞表达MCP-1。小管细胞也可产生许多强烈的前炎性细胞因子，经肾活检获得的人小管上皮细胞在培养基生长过程中可有IL-6、粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和血小板衍生生长因子B(PDGF-B)mRNA的表达。研究发现病变肾脏小管细胞中的GM-CSF和PDGF-BmRNA量的表达比正常肾脏小管细胞明显增多。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第44页,共106页，2024年2月25日，星期天此外,发现培养小管上皮细胞上清液能刺激纤维母细胞产生细胞外基质蛋白及纤维连接蛋白(FN),而且以病变肾脏小管上皮细胞上清液产生的这些物质最多。肾脏病与透析肾移植杂志.1997,6(4)：359蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第45页,共106页，2024年2月25日，星期天近来，Borton的研究证实人近曲小管细胞可通过产生PDGF、细胞外基质、FN和MCP-1来促进间质纤维化过程。BurtonCJ,WallsJ,HarrisKPG.Characterisationoftheserumfactorthatstimulateshumancorticalepithe2lialcellstoproducefibroncetin(FN)andPDGF.JAmSocNephrol,1995;6:1010蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第46页,共106页，2024年2月25日，星期天氨(NH3)

肾组织氨的生成可能在进行性间质病变中起了重要作用。肾小球肾炎患者尿中氨的水平与蛋白尿水平密切相关。蛋白质再吸收增加，经代谢后促使氨生成增加。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第47页,共106页，2024年2月25日，星期天氨可通过替代途径激活补体。一旦补体激活，产生一些前炎性作用，包括C5a的化学趋化作用和C5b-9的细胞溶解作用。C5b-9在低于使细胞溶解的浓度时，可释放细胞因子，刺激肾小球上皮细胞胶原合成。Torbohml,SchonermarkM,WingenAetal.C5b28andC5b29modulatethecollagenreleaseofhumanglomerularepithelialcells.KidneyInt,1990;37:1098蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第48页,共106页，2024年2月25日，星期天因此，氨产生增加，继发引起小管对尿中蛋白代谢的增加，激活补体，使肾脏产生炎症和瘢痕化。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第49页,共106页，2024年2月25日，星期天缺氧

蛋白尿可能会加重小管间质中其它的一些病理过程。例如缺氧已经使小管处于过负荷之下，而再吸收和消化大量尿蛋白需要额外的能量，从而导致小管的损伤。实验证实在有缺血损伤的情况下，注射小分子量的蛋白会加重急性肾小管坏死的发展。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第50页,共106页，2024年2月25日，星期天肾内氧分压比全身动脉中的要低，因此氧需求量和传递的轻微改变就可造成小管的损伤。尤其在肾小球疾病中，因为肾小球高压造成的球后毛细血管的损伤使氧传递进一步减少，因而小管损伤更易于发生。FineLG,OngACM,NormanJT.Mechanismsoftubu2lo2interstitialinjuryinprogressiverenaldiseasea.EurJClinInvest,1993;23:259蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第51页,共106页，2024年2月25日，星期天特殊蛋白质的作用

蛋白尿对肾脏造成的严重不利作用是否由于特定蛋白质或其携带的分子所致尚不明了。亦或是由于从受损的肾小球中滤过的大量蛋白质共同作用的结果。最近证实了某些蛋白质的毒性作用。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第52页,共106页，2024年2月25日，星期天白蛋白

白蛋白可通过它携带的分子刺激间质炎症的发展；在BSA中短期培养后的大鼠近端小管细胞会产生强效的针对粒细胞ö巨噬细胞的化学趋化物质。FujiharaCK,LimongiDMZP,FalzoneRetal.Patho2genesisofglomerularsclerosisinsubtotallynephrec2tomisedanalbuminemicrat.AmJphsiol,1991;261:F256蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第53页,共106页，2024年2月25日，星期天在微小病变性NS时，也有NAG排泄增加，表明有一定程度的小管损伤，而当病情缓解时，NAG排泄恢复正常；这可能是小管损伤程度不够或损伤时间不足，因而不足以导致小管的长期损伤。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第54页,共106页，2024年2月25日，星期天脂蛋白

蛋白尿导致脂蛋白代谢异常,在肾衰进展中起了重要作用。NS患者尿中有大量高密度脂蛋白(HDL)和LDL；另外，占滤过蛋白质绝大部分的白蛋白有高亲合性的脂肪酸结合部位，也是重要的脂蛋白。因此小管细胞与脂蛋白能相互作用。因为在肾病患者尿液中发现了富含脂质的小管细胞。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第55页,共106页，2024年2月25日，星期天Ong等的细胞培养研究证实：人近端小管细胞摄取HDL和LDL，氧化的LDL或轻度修饰后的LDL可使细胞损伤并从培养皿中吸附细胞，小管细胞本身有氧化LDL的能力，推测转铁蛋白尿伴脂蛋白尿可提供铁源催化氧化过程。暴露于HDL的人小管细胞可产生内皮素-1。OngACM,JowetlTP,MoorheadJFetal.Humanhighdensitylipoproteinsstimulateendothelin1releasebyculturedhumanrenalproximaltubularcells.kidneyInt,1994;46:1315蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第56页,共106页，2024年2月25日，星期天转铁蛋白

转铁蛋白分子量略大于白蛋白，也可见于肾小球性蛋白尿中。尿液中的转铁蛋白被认为是小管毒性的一种介质。当尿液流经小管时，其氢离子浓度逐渐增加，在这种条件下，转铁蛋白释放其携带的铁，游离的Fe2+有细胞毒性，因此可造成小管细胞的损伤。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第57页,共106页，2024年2月25日，星期天在大鼠的肾毒性血清性肾炎中，转铁蛋白在进行性肾脏损伤中的作用得到了证实，其尿中铁排泄显著增加，可能在该病的进行性肾脏损伤中起重要作用。但也有证据表明,尿中铁对肾缺血有保护作用。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第58页,共106页，2024年2月25日，星期天补体

氨所致的补体激活是蛋白尿影响间质炎症和瘢痕形成的一种重要机理；小球通透性增加可使循环中的补体成份过滤至小管液中。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第59页,共106页，2024年2月25日，星期天膜攻击复合物可见于膜性肾病，糖尿病肾病以及FSGS的尿液中；在膜性肾病中，认为是活动性肾小球病变所致的C5b-9渗漏，而在其它情况下未发现肾小球有该复合物的沉积。OgradowskiJL,Herbertla,SedmakKetal.Measure2mentofC5b-9inurineinpatientswiththenephroticsyndrome.KidneyInt,1991;40:1141蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第60页,共106页，2024年2月25日，星期天有证据表明：近端小管的刷状缘可通过替代途径激活补体，因此尿中的C5b-9可代表小管刷状缘对滤过的补体成份的激活；无论尿中复合物是通过何种机理到达小管液，它的存在都是细胞损伤的一种因素。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第61页,共106页，2024年2月25日，星期天本周蛋白

过度产生的低分子轻链可从肾小球中自由滤过，从而在尿液中出现蛋白，而肾脏本身并无明显异常。本周蛋白尿的存在与肾衰的发展有关，虽然这种关系并不是固定不变的。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第62页,共106页，2024年2月25日，星期天早在1968年，就有人认为肾衰的程度主要与小管萎缩密切相关，而不是由于管型的存在。暴露于轻链后的小管功能发生几种改变。在体内，尿中有轻链存在时，出现小管性蛋白尿表明近端小管功能不全，尿中提取的轻链可改变小鼠肾皮质的某些转运功能。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第63页,共106页，2024年2月25日，星期天氨和糖的转运及大鼠皮质小管的Na+2K+ATP酶被抑制。近端小管细胞刷状缘膜泡对Na+依赖性，丙氨酸和葡萄糖的摄取也受到尿液中轻链的抑制。因此,在正常肾脏的情况下，某些类型的本周蛋白尿对小管细胞功能有显著影响，可导致肾衰。肾脏病与透析肾移植杂志.1997，6(4)：361蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第64页,共106页，2024年2月25日，星期天有大量尿蛋白的大鼠尿液中存在这种脂质化学趋化物质；由此阐明了在此种条件下间质中可有巨噬细胞浸润的原因，尿蛋白与间质病变相关。蛋白尿导致进行性肾损害的作用机理第65页,共106页，2024年2月25日，星期天

蛋白尿损害肾脏的机制尿蛋白对肾小球系膜的毒性作用

研究证实：蛋白尿有明显的系膜毒性，这是由于通过肾小球基膜滤过的大分子物质在系膜区过度堆积,造成系膜细胞(Mc)损伤，促进Mc增生及基质合成增多,导致系膜硬化。滤过的各类大分子物质中低密度脂蛋白(LDL)对系膜的损伤作用最为显著。体外研究证明,LDL与Mc相应受体结合后刺激Mc原癌基因c2fos和c2jun表达,从而导致细胞增生。BurtonC,HarrisKP1Theroleofproteinuriaintheprogressionofchronicrenalfailure1AmJKidneyDis,1996,27:765第66页,共106页，2024年2月25日，星期天同时诱导单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、血小板源性生长因子(PDGF)以及细胞外基质(ECM)的产生,加重肾小球的炎性反应和硬化过程。此外,LDL可被Mc或巨噬细胞作用生成氧化LDL,这种修饰后的脂蛋白对Mc的毒性更强。ArovinBH,TanLC1LDLstimulatesmessangialfibronectinproductionandchemoattractantexpression1KidneyInt,1993,43:218

蛋白尿损害肾脏的机制第67页,共106页，2024年2月25日，星期天尿蛋白损害肾小管间质

正常情况下大分子蛋白质不能进入肾小管,部分白蛋白可通过基膜到达肾小囊,而相对分子量小于40000的蛋白质则可进入肾小管。其中由肾小球滤过的白蛋白能够被近端小管上皮细胞重吸收,这是由于肾小管上皮细胞的表面存在白蛋白受体(megalin,cubilin),白蛋白与受体的结合介导了细胞摄粒作用,之后在溶酶体进行分解。

蛋白尿损害肾脏的机制第68页,共106页，2024年2月25日，星期天当肾小球基膜的屏障作用受损时,大分子蛋白质进入肾小管,和小分子蛋白质竞争性地被肾小管上皮细胞重吸收。蛋白质含量的过度增多,使溶酶体活性增加,肾小管刷状缘脱落,直接损害了小管上皮细胞结构的完整性。

蛋白尿损害肾脏的机制第69页,共106页，2024年2月25日，星期天

蛋白尿损害肾脏的机制第70页,共106页，2024年2月25日，星期天而这些增生反应常伴有多种血管活性物质、炎症前物质和细胞因子的产生，且具有浓度依赖性，其中包括内皮素-1(ET-1)，RANTES(调节活化正常T细胞表达和分泌)、MCP-1等。AbbateM,ZojaC,CornaDetal1Inprogressivenephropathies,over2loadoftubularcellswithfilteredproteinstranslatesglomerularpermeabili2tydysfunctionintocellularsignalsofinterstitialinflammation1JAmSocNephrol,1998,9:1213

蛋白尿损害肾脏的机制第71页,共106页，2024年2月25日，星期天这些物质的释放导致单核/巨噬细胞和T淋巴细胞迁移至肾间质，促进ECM的合成和间质纤维化。研究蛋白尿患者肾活检资料发现，肾间质炎症细胞浸润数量与尿蛋白程度相关，而这些细胞在小管间质损伤中起着极其重要的作用。EddyA1Roleofcellularinfiltratesinresponsetoproteinuria1AmJKid2neyDis,2001,37(Suppl2):S25

蛋白尿损害肾脏的机制第72页,共106页，2024年2月25日，星期天其中间质巨噬细胞是许多血管活性物质、促纤维生长因子和细胞因子的来源，成纤维细胞和肌纤维母细胞会产生细胞外基质蛋白，导致间质进行性纤维化。此外，肾小管上皮细胞、肌纤维母细胞和巨噬细胞又是转化生长因子β(TGF-β)的重要来源，而TGF-β是目前已知的最重要的致纤维化的细胞因子

蛋白尿损害肾脏的机制第73页,共106页，2024年2月25日，星期天另外,肾组织对ECM的分解能力降低也导致肾间质纤维化,目前已知组织金属蛋白酶抑制物-1(TIMP-1)和纤维蛋白溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)是两种主要的ECM降解抑制剂,研究证实间质巨噬细胞也可产生TIMP-1和PAI-1,从而抑制细胞外基质蛋白的分解,加重间质纤维化。

蛋白尿损害肾脏的机制第74页,共106页，2024年2月25日，星期天尿蛋白诱导致炎因子和致纤维化因子的上调机制目前仍未完全明了。最近研究提示核因子-κB(NF-κB)在其中起着重要的作用。[1~2]1ZojaZ,DonadelliR,ColleoniSetal1Proteinoverloadstimulates·68·JNephrolDialyTransplantVol.12No.1Feb.2003RANTESproductionbyproximaltubularcellsdependingonNF2KBacti2vation1KidneyInt,1998,53:16082GuijarroC,EgidoJ1Transcriptionfactor2KB(NF-KB)andrenaldis2ease1KidneyInt,2001,59:415

蛋白尿损害肾脏的机制第75页,共106页，2024年2月25日，星期天正常情况下NF-κB以非活化形式存在于肾小管上皮细胞,一旦受到刺激NF-κB会由抑制亚型(IκB)释放,进而促进多种靶基因的转录活化；其中包括RANTES,白介素-1(IL-1)、IL-2、IL-6、MCP-1、肿瘤坏死因子(TNF)、粘附分子以及多种致炎症物质。JNephrolDialyTransplantVol.12No.1Feb.2003·66·

蛋白尿损害肾脏的机制第76页,共106页，2024年2月25日，星期天研究表明在高浓度白蛋白中培养的肾小管上皮细胞有浓度依赖性的NF-κB产生增多。应用抗氧化药物阻断NF-κB的活性,可阻止由蛋白尿引起的小管间质损伤。更令人感兴趣的是血管紧张素转换酶抑制剂可使NF-κB的活性降低。1RanganG,WangY,TayYetal1Inhibitionofnuclearfactor2KBactiva2tionreducescorticaltubulointerstitialinjuryinproteinuricrats1KidneyInt,1999,56:1182MorriseyJJ,KlahrS1EnalaprildecreasesnuclearfactorKBactivationinthekidneywithureteralobstruction1KidneyInt,1997,52:926

蛋白尿损害肾脏的机制第77页,共106页，2024年2月25日，星期天蛋白尿患者尿氨的生成增多在间质纤维化的发生中也起一定的作用。氨可引起补体旁路途径激活以及C5b-9膜攻击复合物的形成,进一步促进细胞因子释放,并刺激胶原产生增多,加重小管间质病变。DamicoG,FerrarioF,RastaldiMP1Tubulointerstitialdamageinglomerulardiseases:itsroleintheprogressionofrenaldamage1AmJKineyDis,1995,1:124

蛋白尿损害肾脏的机制第78页,共106页，2024年2月25日，星期天此外,蛋白尿可引起小管间质缺血缺氧加重；这是由于肾小管重吸收和消化蛋白质时需消耗大量能量,造成肾小管缺氧,氧自由基生成增多,引起小管细胞损伤。

蛋白尿损害肾脏的机制第79页,共106页，2024年2月25日，星期天

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非特异性治疗措施1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

研究已证实血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在蛋白尿的产生和肾脏纤维化的进程中起着重要的作用；而ACEI能有效抑制AngⅡ的产生，从而使出球小动脉扩张，灌注压降低，尿蛋白减少第80页,共106页，2024年2月25日，星期天越来越多的实验证实ACEI具有减少蛋白尿和保护肾脏的双重作用。ACEI降蛋白尿的作用最初在糖尿病肾病(DN)治疗的临床试验中得到了证实。

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非特异性治疗措施第81页,共106页，2024年2月25日，星期天而且发现ACEI治疗后蛋白尿下降明显的患者肾功能衰竭的进展速度显著减慢,甚至停止，ACEI治疗后尿蛋白无下降或不明显者，肾衰进展速度明显加快。这些研究结果表明ACEI影响蛋白尿的程度与远期肾功能有关。GansevoortR,deZeeuwD,deJongPE1Long2termbenefitsofthean2tiproteinuriceffectofangiotensin2convertingenzymeinhibitioninnondia2beticrenaldiseases1AmJKidneyDis,1993,22:202

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非特异性治疗措施第82页,共106页，2024年2月25日，星期天许多大规模的前瞻性研究表明,ACEI能显著减慢DN和非DN患者肾功能衰竭的进展[1～2]。ACEI对肾小球滤过率(GFR)下降速度的影响与蛋白尿下降的程度紧密相关,且与其降血压作用无关。1LewisEJ,HunsickerL,BainRPetal1FortheCollaborativeStudyGroup:Theeffectofangiotensin2converting2enzymeinhibitionondiabeticnephropathy1NEnglJMed,1993,329:14562JafarTH,SchmidCH,LandaMetal1Angiotensin2convertingenzymein2hibitorsandprogressionofnondiabeticrenaldisease1Ameta2analysisofpatient2leveldata1AnnInternMed,2001,135:73

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非特异性治疗措施第83页,共106页，2024年2月25日，星期天有研究分析了19例收缩压≤1513kPa(115mmHg)[平均(82±3)mmHg],应用ACEI治疗的不同类型蛋白尿的患者,ACEI起始剂量较低(开搏通1215mg/d,依那普利215mg/d),治疗第一个月血压无明显变化,但蛋白尿下降50%,在随访期间观察到蛋白尿持续下降和稳定的肾功能。因此ACEI对血压正常患者也具有降蛋白尿和肾保护作用。

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非特异性治疗措施第84页,共106页，2024年2月25日，星期天ACEI延缓肾功能进展的机制：血压依赖性效应—控制循环系统血压，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过状态，减少蛋白尿;非血压依赖性效应—减少Mc对大分子蛋白质的摄取，减轻小管间质损害；抑制肾脏代偿性肥大，改善肾小球硬化；减少ET-1、TGF-β,PDGF等细胞因子的生成；影响系膜细胞和成纤维细胞合成细胞外基质；改善脂质代谢，缓解脂质异常造成的肾组织损伤。

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非特异性治疗措施第85页,共106页，2024年2月25日，星期天2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

AngⅡ受体有AT1、AT2、AT3及AT4四种亚型，其中AT1受体主要分布在人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺和肾上腺皮质；AT2受体主要分布在人胚胎组织中。AngⅡ的生理和药理作用主要通过AT1受体发挥作用。AT1受体介导的血流动力学效应包括血管收缩，肾血流量减少，肾小球毛细血管内压增高。

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非特异性治疗措施第86页,共106页，2024年2月25日，星期天

非血流动力学效应包括：水钠重吸收增加，醛固酮生成增多，TGF-β产生提高，ECM生成增多，诱导单核细胞活化。AT2受体介导的功能与AT1受体介导的恰相反。ARB的作用主要是阻断AT1受体介导的反应，而且在阻断AT1受体的同时，可通过升高血浆AngⅡ水平，增强对AT2受体的刺激并使其活化。

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非特异性治疗措施第87页,共106页，2024年2月25日，星期天对非DN的研究发现ARB具有降蛋白尿用。在随机、双盲、多中心的一项研究中,97例不同类型的非DN的患者(蛋白尿>115g/24h)被随机分为氯沙坦(losartan)和氨氯地平(amlodipine)治疗组,观察20周。

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非特异性治疗措施第88页,共106页，2024年2月25日，星期天结果发现20周后氯沙坦组蛋白尿下降50.4%，而氨氯地平组无明显改变；比较两组血压下降无差异，提示氯沙坦降蛋白尿作用是不依赖于血压下降的。检测氯沙坦组尿中TGF-β的分泌显著下降(-22.4%),而氨氯地平组有上升的趋势；同时分析氯沙坦组尿蛋白与尿TGF-β的关系，发现尿蛋白下降与TGF-β减少之间有显著的相关性。

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非特异性治疗措施第89页,共106页，2024年2月25日，星期天研究还观察到：氯沙坦组中IgA肾病、膜性肾病、局灶性肾小球硬化和高血压肾血管硬化患者蛋白尿下降分别为55.4%、28.9%、46.9%和62.9%；各亚组患者尿TGF-β也明显下降。由于TGF-β有强的致纤维化作用，因此尿中TGF-β的下降令人兴奋，而以前的研究也发现尿TGF-β的下降与长期肾脏保护有一定的相关性。SharmaK,EltayebBO,McGowanTAetal1Captopril2inducedreductionofserumlevelsofTGF2βcorrelateswithlong2termrenoprotectioninin2sulin2dependentdiabeticpatients1AmJKidneyDis,1999,34:818

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非特异性治疗措施第90页,共106页，2024年2月25日，星期天低剂量和高剂量氯沙坦的降压效应相同，但降蛋白尿效应存在差异。Anderson等观察50例DN患者，分阶段接受氯沙坦50、100及150mg/d治疗，每段维持2个月，观察每段结束时的蛋白尿。肾脏病与透析肾移植杂志第12卷第1期2003年2月·67·

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非特异性治疗措施第91页,共106页，2024年2月25日，星期天

结果发现：白蛋白尿下降率在50mg、100mg、150mg/d时分别为30%、49%和45%;IgG尿下降率分别为21%、42%和38%。提示氯沙坦剂量为100mg时降蛋白尿效果最好。

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非特异性治疗措施第92页,共106页，2024年2月25日，星期天大量研究证实应用ARB也具有明显的肾脏保护作用。依贝沙坦(irbesartan)和氯沙坦前瞻性随机研究表明，它们能减少2型DN患者血肌酐浓度的上升和终末期肾衰的发生[1,2]。1LewisEJ,HunsickerLG,ClarkeWRetal1FortheCollaborativeStudyGroup:Renoprotectiveeffectoftheangiotensin2receptorantagonistirber2sartaninpatientswithnephropathyduetotype2diabetes1NEnglJMed,2001,345:8512BrennerBM,CooperME,DeZeeuwDetal1FortheRENAALStudyIn2vestigators:Effectsoflosartanonrenalandcardiovascularoutcomesinpa2tientswithtype2diabetesandnephropathy1NEnglJMed,2001,345:861

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非特异性治疗措施第93页,共106页，2024年2月25日，星期天类似于ACEI,ARB的肾脏保护作用也独立于其血流动力学的效应之外。此外ARB还能阻止2型糖尿病和微量白蛋白尿伴高血压的DN患者的进展。因此，应用ARB抑制肾素血管紧张素系统(RAS)对于DN和非DN均有明显的降蛋白尿和肾脏保护作用。ParvingHH,LehnertH,BrÊchner2MortensenJetal1Theeffectofirber2sartanonthedevelopmentofdiabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetes1NEnglJMed,2001,345:870

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非特异性治疗措施第94页,共106页，2024年2月25日，星期天3ACEI和ARB的联合应用

从理论上讲ACEI与ARB合用应该获得取长补短的效应。在过去的临床研究中也强调ACEI和ARB的联合应用，研究发现联合治疗比单个药物大剂量应用有更强的降蛋白作用。

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非特异性治疗措施第95页,共106页，2024年2月25日，星期天Mongensen等将199例2型DN患者随机分为坎地沙坦(candesartan，16mg/d)组，赖诺普利(lisinopril,20mg/d)组以及两者联合治疗组,结果观察到三组尿白蛋白/肌酐比值分别下降了24%、39%和50%。MogensenCE,NeldamS,TikkanenIetal1Randomisedcontrolledtrialofdualblockadeofrenin2angiotensinsysteminp