肺栓塞教学课件

肺栓塞的护理心内二科崔婷婷肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)心脏的结构下腔静脉肺动脉左心房左心室右心房右心室主动脉肺静脉上腔静脉肺动脉下腔静脉房室瓣动脉瓣1234567891011肺栓塞(4)心脏的血液循环肺栓塞(4)基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;

包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺栓塞(4)肺栓塞(4)PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）肺栓塞(4)PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率肺栓塞(4)危险因素

任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。遗传性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等肺栓塞(4)危险因素继发危险因素

：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)肺栓塞发病机制对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血肺栓塞(4)DVT-PTE的病理演变肺栓塞(4)肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞(4)肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞(4)肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)临床表现一、肺栓塞症状二、体征三、下肢静脉栓塞的表现四、实验室检查五、影像学检查肺栓塞(4)

一、肺栓塞症状

(1)呼吸困难为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状

肺栓塞(4)(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛

肺栓塞(4)

(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足突然发作的一过性意识丧失。烦躁不安，惊恐，濒死感。肺栓塞(4)

(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血咳嗽

呼吸困难、胸痛、咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”肺栓塞(4)

(5)休克约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。

肺栓塞(4)

(6)其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等肺栓塞(4)二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。肺栓塞(4)三、深静脉血栓形成的表现如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。肺栓塞(4)深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.肺栓塞(4)四、实验室检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除肺栓塞(4)影像学检查

X线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

肺栓塞(4)影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查(PAA)螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像（MRI）超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)PTE的诊断疑诊如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查

X线检查超声心动图血浆D-二聚体肺栓塞(4)PTE的诊断确诊在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT

磁共振显像（MRI）

肺动脉造影肺栓塞(4)PTE的诊断求因寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器肺栓塞(4)一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：

监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗：

有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺。肺栓塞(4)抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素

静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；

皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素皮下注射根据体重给药每日1—2次，需使用5—10天肺栓塞(4)抗凝治疗华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR连续二天达2--3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生肺栓塞(4)溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内症状出现48小时内启动溶栓获益最大适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓肺栓塞(4)溶栓治疗绝对禁忌症任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中

6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤最近1月内胃肠道出血已知出血

肺栓塞(4)相对禁忌症

6个月内短暂缺血发作口服抗凝药孕妇及产后1周内不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压>180mmHg）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡肺栓塞(4)

常用溶栓药物

尿激酶(UK）4400IU/Kg静脉负荷量，给药10分钟，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静滴2小时链激酶(SK)250000IU静脉负荷量，给药时间30分钟，继以100000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静滴2小时重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15分钟（最大剂量50mg）肺栓塞(4)溶栓治疗

并发症：

最重要的并发症是出血，发生率约为5％；其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等肺栓塞(4)其他治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器肺栓塞(4)肺栓塞(4)内容概述发病机制临床表现诊断治疗护理及健康教育肺栓塞(4)护理问题气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关。疼痛：肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起潜在并发症：心跳骤停、出血、再栓塞焦虑∕恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸痛、担心预后有关肺栓塞(4)护理目标1.低氧血症得到改善，呼吸困难明显减轻。2.疼痛得到有效管理。3.未发生相关并发症，或并发症能得到及时治疗与处理。4.患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗及护理。肺栓塞(4)护理措施一般护理病情观察抗凝与溶栓治疗的护理消除再栓塞的危险因素肺栓塞(4)护理措施一般护理休息与活动患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。卧床期间,协助患者定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷.避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。给氧病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗,以提高动脉氧分压。肺栓塞(4)护理措施

一般护理饮食指导病人进清淡，易消化，富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复其间的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。避免用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝等。特别是在华法令治疗期间，应维生素K摄入增加可减少华法令的作用。华法令作用是抑制K依赖性凝集因子的合成。保持大便通畅

除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。肺栓塞(4)护理措施

一般护理镇痛吗啡直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。生活护理

协助病人基本生活需要。心理护理

应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。肺栓塞(4)护理措施病情观察观察生命体征变化

监测病人心率、体温、血压呼吸、血氧饱和度等。密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。肺栓塞(4)如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。肺栓塞(4)护理措施抗凝与溶栓治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。溶栓制剂：评估患者有无溶栓禁忌证，密切观察出血征象及血压。肺栓塞(4)抗凝与溶栓治疗的护理留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。血压袖带应避开溶栓液路，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后4~6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、肌肉、动静脉穿刺，操作完后要延长按压时间。护理措施肺栓塞(4)低分子肝素注射方法留置气泡技术低分子肝素为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。肺栓塞(4)护理措施消除再栓塞的危险因素一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。要