《护理文件书写》课件

医疗护理文件记录主讲：林田医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。

标准护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen〞。医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原那么〔要求〕三、保管四、排列一、记录的意义

1．提供患者的信息资料

2．提供教学与科研资料

3．提供法律依据

4．提供评价依据二、记录的原那么及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。完整各种文件记录不得丧失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名以下情况必须记录并报告经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的病症、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录超前记录描述不准确、未量化如渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊〞。三、保管

门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丧失2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列

〔一〕住院期间病历排列顺序〔二〕出院〔转院、死亡〕后病历排列顺序住院期间病历排列顺序

6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历出院病历排列顺序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单〔顺排〕9.体温单〔顺排〕医疗与护理文件的书写一、体温单1.填写眉栏工程2.

40～42℃之间填写×3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温用蓝笔绘制。①符号口温为“●〞，腋温为“×〞，肛温为“○〞，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直②物理或药物降温后30min所测体温③如患者体温在35℃以下，那么在35℃线用蓝笔划一蓝点“●〞，于蓝点处向下划箭头“↓〞，长度不超过两小格。v拒测●脉搏用红笔绘制。①脉率符号为“●〞，心率符号为“○〞，相邻的脉搏或心率用红笔相连。②脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。③绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。或以符号蓝“●〞绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号●，再用红笔在外面划○。人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸〞或“停辅助呼吸〞。

辅助呼吸停辅助呼吸4.填写底栏工程一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0〞，排大便一次记“1〞大便失禁以“※〞“﹡〞表示灌肠符号以“E〞表示(四〕底栏4．体重：以kg为单位填写；“平车〞“卧床〞5．皮试：阳性用〔＋〕6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如身高、体质量指数、腹围等7．页码：阿拉伯数字逐页填写。(四〕底栏

22451800200020211925/C1600/C3/300g0

2

120/78135/80卧床

/16868

青霉素(-)链霉素(+)300200185110胸腔引流液ml作业：体温单的绘制下面是患者入院后一周生命体征情况5.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.27：(2am)T37.4P76

R175.27:(6am)T37.4P80

R195.27:(10am)T37.8P86

R225.27:(2pm)T37.7P94

R235.27:(10pm)T38.4P102

R265.27:(6pm)T38

P92

R225.28:(2am)T38.9P117

R275.28:(6am)T39P114/108

R265.28:(10am)T39.6(38.6)P117/106

R265.28:(2pm)T38.3

P119/102R245.28:(6pm)T38.2

P118/98R255.28:(10pm)T38.6

P114/92R235.29:(2am)T38.5

P112/92

R235.29:(6am)T38.2

P108/94

R225.29:(10am)T38.4P105/95

R225.29:(2pm)T38.3

P100

R235.29:(6pm)T37.6

P96

R235.29:(10pm)T37.3P92

R225.30:(2am)T37.1

P90

R205.30:(6am)T37.4

P91

R195.30:(10am)T38.2P88R185.30:(2pm)T37.1P87R175.30:(6pm)T37P88R185.30:(10pm)T36.9P90R185.31:(2am)T37P84R175.31:(6am)T37.1P92R185.31:(10am)T36.8P87R175.31:(2pm)T37

P86R16

5.31:(6pm)T36.9

P84R175.31:(10pm)T36.8P89R196.1:(2am)T36.9P92R176.1:(6am)T37.3P84R16二、医嘱单医嘱〔physicianorder)医生根据患者病情的需要,为到达诊治目的拟定的书面嘱咐。〔一〕医嘱的内容日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物〔名称、剂量、用药途径、用药时间及频数〕、各种治疗和检查以及医生签名。〔二〕医嘱的种类长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱

1、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid

青霉素80万uimBid

安定5mg

poQN测BP、P、RQ2H2、临时医嘱

有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。如：心痛定10mg舌下含服stStatim

清洁灌肠结肠镜检查一日内需连续执行数次的医嘱测BP、P、RQ2H×3次出院、转科、死亡

3、长期备用医嘱

长期备用医嘱〔Prn〕：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。如：杜冷丁50mgimq6hPrn吸痰Prn4、临时备用医嘱临时备用医嘱〔sos〕：12h内有效,必要时用,过期未执行那么失效如：地西泮5mgposos。(三)医嘱的处理1．医嘱的处理原那么〔1〕先急后缓〔2〕先临时后长期2．医嘱的处理方法〔1〕长期医嘱医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万uimq8h，注射单(卡)上应为青霉素80万uim8－4－12。〔2〕临时医嘱医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱，立即执行〔10-15min内〕。执行后签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有关科室，由主班护士代签名并注明时间。〔3〕长期备用医嘱〔prn〕

医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。〔4〕临时备用医嘱〔sos〕医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期〔12h〕未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用〞并签名。〔5〕停止医嘱医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名。〔6〕重整医嘱凡长期医嘱调整工程较多时、超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱〞再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上

在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废

注

意

事

项

医嘱必须经医生签名前方可有效对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每班、每日、每周、查对查对后签日期、时间和全名四、护理记录〔二〕危重患者护理记录交班报告书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的根底上书写。2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名每位患者的书写顺序

交班内容…1

出院、转出、死亡的患者

出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间交班内容…2新入院及转入的患者应报告入院原因、时间、主要病症、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等交班内容…3交班内容…4交班内容…5交班内容…6

危重的患者

报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题

交班内容…7

病情有突然变化的患者

报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等交班内容…8

老年、小儿和生活不能自理的患者

报告饮食、生活护理情况及有无