糖尿病诊疗规范

关于糖尿病诊疗规范内容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治疗五、胰岛素的使用原则六、糖尿病酮症酸中毒第2页,共64页，2024年2月25日，星期天一、基本概念

糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱，如DKA和高渗性昏迷第3页,共64页，2024年2月25日，星期天一、代谢紊乱表现“三多一少”

1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿

2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮

3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构

蛋白质消耗消瘦

二、伴发病症表现

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状

3、妇女可有月经紊乱

4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现二、临床表现第4页,共64页，2024年2月25日，星期天急慢性并发症表现

一、急性并发症

1、糖尿病酮症酸中毒

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等

二、慢性并发症包括

1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）

3、神经并发症4、眼部其他病变

5、糖尿病足

6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎

二、临床表现第5页,共64页，2024年2月25日，星期天1、糖尿病心肌病变----特有糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变第6页,共64页，2024年2月25日，星期天3、糖尿病心脏神经病变

早期：迷走神经损害，引起心动过速

后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，

表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等第7页,共64页，2024年2月25日，星期天

糖尿病肾脏病变包括1、糖尿病特有病变（1）糖尿病性肾小球硬化症

（结节性－特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变

（1）糖尿病肾动脉硬化症

（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）

糖尿病肾脏病变临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症第8页,共64页，2024年2月25日，星期天糖尿病眼病包括

糖尿病性白内障

虹膜睫状体炎

青光眼

视神经病变

眼球运动神经麻痹

糖尿病性视网膜病变：--最常见、危害最大、最有特殊性糖尿病眼病第9页,共64页，2024年2月25日，星期天包括1、周围神经病变

对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变2、颅神经病变3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变第10页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足第11页,共64页，2024年2月25日，星期天

糖尿病足溃疡糖尿病足坏疽糖尿病足坏死手术后第12页,共64页，2024年2月25日，星期天内容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治疗五、胰岛素的使用原则六、糖尿病酮症酸中毒

第13页,共64页，2024年2月25日，星期天三、糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病分会1999年糖尿病诊断标准第14页,共64页，2024年2月25日，星期天血糖从正常－不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L双高-糖尿病前期第15页,共64页，2024年2月25日，星期天糖代谢异常状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第16页,共64页，2024年2月25日，星期天糖调节受损

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病第17页,共64页，2024年2月25日，星期天糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*

糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加：

1）随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（OGTT-2h）血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核第18页,共64页，2024年2月25日，星期天糖尿病分型1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病（GDM）第19页,共64页，2024年2月25日，星期天其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷

第7、12、20号染色体基因突变

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗

矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征

脂肪萎缩性糖尿病

其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他第20页,共64页，2024年2月25日，星期天D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他第21页,共64页，2024年2月25日，星期天内容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治疗

五、胰岛素的使用原则六、糖尿病酮症酸中毒

第22页,共64页，2024年2月25日，星期天四、糖尿病的综合治疗饮食diet

运动exercis

药物drug

糖尿病治疗五驾马车

监测monitor缺一不可！

教育education国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理第23页,共64页，2024年2月25日，星期天糖尿病的自然进程、表现、危害、如何预防并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测，测定结果的意义和相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护（一）教育内容四、糖尿病的治疗第24页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病患者的监测－指标1、尿糖测定方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等

意义：肾功能（肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情

肾小球硬化时：尿糖不能反映病情尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定---准确地反映抽血当时的病情及治疗效果

点血糖：反映某一点的病情

动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化需要排除假阳性、假阴性第25页,共64页，2024年2月25日，星期天3、糖化蛋白测定

糖化血红蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3个月内血糖控制情况糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛

细胞的分泌功能

方法：空腹血清胰岛素、C肽测定

胰岛素、C肽释放试验－最准确！（二）糖尿病患者的监测－指标第26页,共64页，2024年2月25日，星期天

5、尿微量蛋白测定意义糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病尿微量蛋白家族有白蛋白转铁蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白测定（二）糖尿病患者的监测－指标第27页,共64页，2024年2月25日，星期天

6、其他检测项目

血脂水平

肾功能

电解质

血浆渗透压：=2×（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神经血管检查心电图（二）糖尿病患者的监测－指标第28页,共64页，2024年2月25日，星期天监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常规√√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√糖尿病患者的监测－频度第29页,共64页，2024年2月25日，星期天达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重（三）饮食治疗：医学营养治疗的目标第30页,共64页，2024年2月25日，星期天运动治疗应在医师指导下进行血糖>14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗第31页,共64页，2024年2月25日，星期天口服降

糖药物GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（五）糖尿病的药物治疗第32页,共64页，2024年2月25日，星期天双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）第33页,共64页，2024年2月25日，星期天常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500～200086.2第34页,共64页，2024年2月25日，星期天磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重第35页,共64页，2024年2月25日，星期天化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齐特gliclazide8080～32010～206～12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用剂型剂量第36页,共64页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿增加骨折和心力衰竭风险第37页,共64页，2024年2月25日，星期天化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44～83～4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(达峰时间)3～7常用剂型剂量第38页,共64页，2024年2月25日，星期天格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加第39页,共64页，2024年2月25日，星期天化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用剂型剂量第40页,共64页，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应第41页,共64页，2024年2月25日，星期天化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用剂型剂量第42页,共64页，2024年2月25日，星期天DPP-4（T细胞表面抗原CD26）抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重第43页,共64页，2024年2月25日，星期天化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5维格列汀Vildagliptin50100242常用剂型剂量第44页,共64页，2024年2月25日，星期天GLP-1（胰高血糖素样肽一1）受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见第45页,共64页，2024年2月25日，星期天四、糖尿病的治疗-药物治疗口服降糖药的具体服法①磺脲类降糖药：餐前30分钟服②阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮：主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药：餐中或餐后服用第46页,共64页，2024年2月25日，星期天内容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治疗

五、胰岛素的使用原则

六、糖尿病酮症酸中毒

第47页,共64页，2024年2月25日，星期天五、糖尿病的胰岛素治疗具体产品特点由胰岛素专题报告介绍第48页,共64页，2024年2月25日，星期天

1、补充治疗以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法第49页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素的基本使用方法3、具体方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N30R、50R一般不用于睡前早饭前用50R——控制上午血糖晚饭前用30R——控制夜间血糖第50页,共64页，2024年2月25日，星期天五、胰岛素的使用原则4、初使剂量几种方法①开始剂量8-12单位②0.2单位/kg③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）④公式（实测血糖值mg-100）x0.6x10x体重Kg＝多余糖克数g

按2-4:1计算胰岛素需要量第51页,共64页，2024年2月25日，星期天五、胰岛素的使用原则例：（300mg－100）×0.6×10×60=72克每日需用胰岛素18-36单位以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位第52页,共64页，2024年2月25日，星期天五、胰岛素的使用原则5、每日胰岛素剂量根据次数配备①一日两次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%第53页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素分配比例全天胰岛素总量0.5-1.0u/kg/d左右基础胰岛素:餐前用人胰岛素时占日剂量的30-50%餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50%

餐时胰岛素:根据生活习惯第54页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗的副反应最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克注射部位皮下脂肪萎缩体重增加水肿第55页,共64页，2024年2月25日，星期天内容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治疗五、胰岛素的使用原则

六、糖尿病酮症酸中毒