脑卒中三级预防

关于脑卒中三级预防脑卒中的三级预防脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防健康教育，饮食什么是脑卒中？2006AHA指南第2页,共90页，2024年2月25日，星期天脑卒中的分类第3页,共90页，2024年2月25日，星期天第4页,共90页，2024年2月25日，星期天第5页,共90页，2024年2月25日，星期天脑卒中的危险因素不可干预的危险因素年龄性别种族家族遗传可干预的危险因素高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常酗酒缺乏体力活动颈动脉狭窄其他第6页,共90页，2024年2月25日，星期天脑卒中的预防一级预防意义远大于二级预防第7页,共90页，2024年2月25日，星期天脑卒中的一级预防第8页,共90页，2024年2月25日，星期天高血压收缩压每升高10mmHg舒张压每升高5mmHg脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系中国高血压防治指南（2005年修订版）第9页,共90页，2024年2月25日，星期天高血压是我国脑卒中

最常见的危险因素黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9第10页,共90页，2024年2月25日，星期天血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险降压治疗可显著降低卒中风险BMJ2009;338:b1665.第11页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第12页,共90页，2024年2月25日，星期天β-BCCBDDACEIα-BARB降压药物的选择第13页,共90页，2024年2月25日，星期天吸烟吸烟者与不吸烟者相比缺血性脑卒中的RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）出血性卒中的RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）被动吸烟者发生卒中的相对风险增加1.82倍第14页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第15页,共90页，2024年2月25日，星期天糖尿病糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素AdriàArboix,etal.BMCNeurology2005,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（％）P<0.01第16页,共90页，2024年2月25日，星期天HOPE-ResultsinPatientswithDiabetesMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC1999第17页,共90页，2024年2月25日，星期天第18页,共90页，2024年2月25日，星期天HPS:HeartProtectionStudy

-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)<0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)<0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)<0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)<0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity第19页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第20页,共90页，2024年2月25日，星期天心房颤动第21页,共90页，2024年2月25日，星期天心房颤动患者

脑卒中患病率显著升高脑卒中患病率（%）第22页,共90页，2024年2月25日，星期天非瓣膜性心房颤动患者

卒中风险评估--CHADS2评分

D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血压CHADS２A

(1分)age>75yrs年龄大于75yrs2006AHA指南第23页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见（1）第24页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见（2）第25页,共90页，2024年2月25日，星期天其他心脏病：推荐意见第26页,共90页，2024年2月25日，星期天血脂异常总胆固醇每升高1mmol/L高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L卒中发生率缺血性卒中事件25%47%第27页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第28页,共90页，2024年2月25日，星期天无症状颈动脉狭窄：推荐意见第29页,共90页，2024年2月25日，星期天饮食和营养水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月进食一次鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率。均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。第30页,共90页，2024年2月25日，星期天第31页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第32页,共90页，2024年2月25日，星期天缺乏体力活动：推荐意见第33页,共90页，2024年2月25日，星期天肥胖和超重分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低<18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集第34页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第35页,共90页，2024年2月25日，星期天代谢综合征代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。第36页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第37页,共90页，2024年2月25日，星期天饮酒过量：推荐意见第38页,共90页，2024年2月25日，星期天高同型半胱氨酸血症

推荐意见第39页,共90页，2024年2月25日，星期天口服避孕药：推荐意见第40页,共90页，2024年2月25日，星期天绝经后激素疗法：推荐意见第41页,共90页，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸紊乱：推荐意见第42页,共90页，2024年2月25日，星期天炎症：推荐意见第43页,共90页，2024年2月25日，星期天

阿司匹林用于脑卒中一级预防BMD（英国男性医生试验）19891992198819981998200120052008PHS（美国内科医师健康研究）ETDRS（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）HOT（高血压最佳治疗研究）TPT（血栓预防试验）

PPP（一级预防方案）JPADWHS（女性健康研究）阿司匹林一级预防循证医学证据第44页,共90页，2024年2月25日，星期天Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美国内科医师健康研究n=

22,071Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876首次脑梗死危险降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％无血栓疾病史的健康男性医生无慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的发生小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异NEnglJMed2005,352:1295-1304两个有关阿司匹林的研究第45页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见第46页,共90页，2024年2月25日，星期天脑卒中的二级预防第47页,共90页，2024年2月25日，星期天中国的卒中二级预防形势严峻高危因素中国慢性病报告(2006)脑血管病死亡率迅猛攀升卒中复发率高第48页,共90页，2024年2月25日，星期天RCT研究结果

为卒中二级预防提供诊治依据循证指南实践现代医学模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亚组ASAPSPARCL第49页,共90页，2024年2月25日，星期天《中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南2010》中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602005脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据第50页,共90页，2024年2月25日，星期天亮点新指南的亮点循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则！第51页,共90页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中第52页,共90页，2024年2月25日，星期天非心源性缺血性卒中的药物治疗危险因素控制抗栓治疗高血压糖尿病脂代谢异常抗血小板抗凝第53页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—高血压收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍脑卒中发病相对危险46%49%中国高血压防治指南（2005年修订版）脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系第54页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—高血压-24-24-21-21-24-30-20-100所有卒中致死性卒中非致死性卒中心梗总血管事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率(%)包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益Stroke.2003;34:2741-2749.第55页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—高血压血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压<130/80mmHgI级推荐A级证据指南对降压治疗的建议第56页,共90页，2024年2月25日，星期天中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第57页,共90页，2024年2月25日，星期天降压作用：降压达标，平稳，持久降压达标（<130/80mmHg）单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好，经济承受能力。降压药物选择原则Circulation2006;113;e873-e923.第58页,共90页，2024年2月25日，星期天降低事件风险对脑血流影响安全性药物选择应关注卒中患者降压药物选择第59页,共90页，2024年2月25日，星期天CCBs在卒中二级预防中的地位JournalofHypertension2007,25:1105–1187第60页,共90页，2024年2月25日，星期天

28个研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿剂或安慰剂预防卒中：CCB优于其他治疗，但ACEI无差异与SBP下降有关提示预防卒中：CCBbetterthanACEI第61页,共90页，2024年2月25日，星期天Lancet2010;375:906-915第62页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—血糖■

ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c<6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。

随访5年后，结果显示：NEnglJMed2008;358:2560-72.HbA1c（%）随访（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件的发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险下降10%强化降糖使HbA1c降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）第63页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—血糖控制目标证据级别糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）I级推荐，A级证据糖尿病+高血压血压<130/80mmHg，ACEI和ARB等药物显著降低心脑血管事件I级推荐，A级证据指南对控制血糖的建议严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）第64页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—血脂他汀卒中12%(P=0.05)贝特卒中48%(P=0.09)ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.第65页,共90页，2024年2月25日，星期天阿托伐他汀积极治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险第66页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见1

★对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%（I级推荐，A级证据）中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第67页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见2★伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第68页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见3★对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第69页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见4★长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（I级推荐，A级证据）。★老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍及监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第70页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见5★对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第71页,共90页，2024年2月25日，星期天危险因素控制—血脂第72页,共90页，2024年2月25日，星期天非心源性缺血性卒中的药物治疗危险因素控制抗栓治疗高血压糖尿病脂代谢异常抗血小板抗凝第73页,共90页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗随访时间（月）主要终点累积事件率（%）次要要终点累积事件率（%）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04随访时间（月）主要终点：氯吡格雷有获益趋势次要终点：氯吡格雷显著获益15603名有心血管病证据患者或多重危险因素患者，评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+安慰剂）对患者心血管事件风险的影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或TIA住院，血运重建有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林NEnglJMed2006;354:1706-17.第74页,共90页，2024年2月25日，星期天MATCH研究：随机双盲对照试验，7599名卒中/TIA合并血管危险因素患者。评估在氯吡格雷基础上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰剂及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)对患者心血管事件风险的影响。随访18个月，主要终点：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷+阿司匹林(%)氯吡格雷+安慰剂(%)P值威胁生病的出血31<0.0001大量出血21<0.0001小量出血31<0.0001阿司匹林增加脑出血风险Lancet.2004;364(9431):331-7.阿司匹林未能使主要终点显著获益MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险累积事件发生率(%)氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰剂P=0.2446.4%随访时间（月）第75页,共90页，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2001;345:494-502.12562名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基础上评估氯吡格雷75mg/d对患者血管事件风险是否比安慰剂更优。主要终点：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗9个月随访时间（月）累积事件发生率（%）氯吡格雷安慰剂0.80(0.72-0.90);P<0.001氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脉综合征及支架置入术患者心血管显著获益第76页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA再发（I级推荐，A级证据）抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林第77页,共90页，2024年2月25日，星期天华法林:INR:1.4-2.8阿司匹林：325mg/dWARSS研究1：多中心,随机双盲已经,评估对于2206名卒中缺血性卒中患者,华法林是否优于阿司匹林,随访2年。复合终点为缺血性卒中或全因死亡事件率（%）随访时间（天）P=0.25华法林并不优于阿司匹林2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南2：非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，并且增加出血风险NEnglJMed2001;345:1444-51.2.Circulation2006;113;e409-e449抗凝治疗事件华法林(n=1103)阿司匹林（n=1103）比值比（95%CL）P值事件数（比率/100病人年）大量出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）<0.001与阿司匹林相比，华法林增加出血风险第78页,共90页，2024年2月25日，星期天推荐意见1.不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）2.以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）：主动脉弓粥样硬化斑块基底动脉梭形动脉瘤动脉夹层卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等第79页,共90页，2024年2月25日，星期天心源性栓塞的抗栓治疗第80页,共90页，2024年2月25日，星期天心源性栓塞的病因缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明急性心梗和左心室血栓房颤瓣膜性心脏病心肌病与心力衰竭第81页,共90页，2024年2月25日，星期天心房颤动的推荐意见心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林：目标剂量：INR:2.0~3.0不