糖尿病的诊断治疗药物选择及注意事项

关于糖尿病的诊断治疗药物选择及注意事项公元前1500年，古埃及记载治疗“多尿”的方法公元前500年，“黄帝内经”已有“消渴”的认识1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。1955年，英国FrederickSanger完成了世界上第一个蛋白质胰岛素的一级结构1978年，人胰岛素首次在大肠杆菌中合成1996年，FDA批首个胰岛类似物--赖脯胰岛素上市2004年，首个长效重组人胰岛素类似物--甘精胰岛素获准上市

历史史第2页,共65页，2024年2月25日，星期天世界糖尿病患者人数排名和发展趋势1

2345678910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名国家国家1995(百万)2025(百万)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.第3页,共65页，2024年2月25日，星期天

中国：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改标准）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18岁以上)

增速远超预期！现状：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！

安徽医学报第31卷第11期1378页，2010年11月美国医学会杂志第4页,共65页，2024年2月25日，星期天糖尿病的定义糖尿病是一种在遗传和环境因素长期共同作用下，由于胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱的疾病，以高血糖为主要标志。第5页,共65页，2024年2月25日，星期天血糖的来和去蛋白脂肪等非糖物质食物血糖糖异生肝脏和肌肉储存的糖原糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪胃肠道胰岛素第6页,共65页，2024年2月25日，星期天1、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈第7页,共65页，2024年2月25日，星期天调节血糖的激素：降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖调节激素第8页,共65页，2024年2月25日，星期天2、如果…，如果…，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强第9页,共65页，2024年2月25日，星期天

糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少－基本条件

＋胰岛素和升糖激素不正常－必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才发生糖尿病！！第10页,共65页，2024年2月25日，星期天诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病(≥6.5%)糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断方法11第11页,共65页，2024年2月25日，星期天糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1人体内糖代谢状态分类

WHO199912第12页,共65页，2024年2月25日，星期天诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准13注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）第13页,共65页，2024年2月25日，星期天141型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷B．胰岛素作用遗传性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物或化学品所致的糖尿病F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类

WHO199914第14页,共65页，2024年2月25日，星期天1型糖尿病（胰岛素依耐型，IDDM）自身免疫反应损害β细胞，胰岛素分泌绝对不足，需要外源性给予胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒（DKA），一旦发病就需要用胰岛素进行治疗，并且终生使用，口服降糖药无效。第15页,共65页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病（非胰岛素依耐型，NIDDM）β细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗，患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。占糖尿病患者90%以上。第16页,共65页，2024年2月25日，星期天鉴别点1型糖尿病2型糖尿病起病发病年龄急性起病，症状明显多<30岁缓慢起病，症状不明显多>40岁临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性阴性GAD阳性阴性IA-2A阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低1型和2型糖尿病鉴别要点17第17页,共65页，2024年2月25日，星期天糖尿病治疗方法饮食治疗运动治疗药物治疗其他治疗第18页,共65页，2024年2月25日，星期天饮食治疗脂肪：不超过30%碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）19三大营养素需合理配比第19页,共65页，2024年2月25日，星期天饮食均衡化食物品种多样化，全面获得营养四大类食品不可缺：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类粗细粮搭配，荤素食搭配勿挑食，勿偏食限制脂肪摄入量、碳水化合物、蛋白质、膳食纤维、矿物质、维生素要适量第20页,共65页，2024年2月25日，星期天A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第21页,共65页，2024年2月25日，星期天现在很多糖尿病患者对无糖食品情有独钟，大量吃？糖尿病人可以喝牛奶？糖尿病人多吃稀饭？瓜子花生不含糖,又抗饥饿,可多吃？大量吃南瓜能治尿病？糖尿病饮食治疗误区？

第22页,共65页，2024年2月25日，星期天糖尿病饮食口诀牢记:先菜后饭,血糖减半,先饭后菜,血糖翻番;饭前喝汤,苗条健康,饭后喝汤,越喝越胖!第23页,共65页，2024年2月25日，星期天第24页,共65页，2024年2月25日，星期天运动强度糖尿病人尤其是老年患者采用中低等强度的有氧运动最为适宜，运动强度过高，容易引起低血糖反应。唯有中低等强度的运动锻炼，对降血糖和尿糖有作用且安全，这是糖尿病运动疗法的特点之一。每个患者都应选择自己适合的运动方式。第25页,共65页，2024年2月25日，星期天运动治疗误区只要运动就能降糖选择适合自己的运动项目,运动时间及有效的运动是至关重要，否则会适得其反，造成血糖升高或者身体损伤。第26页,共65页，2024年2月25日，星期天药物治疗胰岛素治疗口服药物治疗第27页,共65页，2024年2月25日，星期天口服药物种类及作用机制高血糖磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性

第28页,共65页，2024年2月25日，星期天1.磺脲类药物

机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。

适应症：适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者，肥胖者

不宜应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏

服药注意事项：一般在饭前服用，老年人应慎用，初治病人不用或少用。

不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿第29页,共65页，2024年2月25日，星期天药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用格列吡嗪52－490＋作用较强快速短效格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜格列美脲1、23－460＋作用快而强

磺脲类药物的种类第30页,共65页，2024年2月25日，星期天2.双胍类药物机制：提高外周组织对糖的摄取和利用，抑制糖异生和糖原分解，降低HGO，降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症：

肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。

使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。

用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。不宜应用人群：肝肾功能损害者，妊娠者，心肺功能不全者不良反应：胃肠道反应、乳酸性酸中毒（罕见）第31页,共65页，2024年2月25日，星期天机制：刺激胰岛素的早期分泌适应症：不宜应用人群：不良反应：低血糖、体重增加优点：快进快出，经肾脏排泄少、肾脏安全性高、低血糖极少、对心血管有益、胃肠道反应少、不加速β细胞功能衰竭

3.非磺脲类促分泌剂第32页,共65页，2024年2月25日，星期天药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

非磺脲类促泌剂第33页,共65页，2024年2月25日，星期天4.α葡萄糖苷酶抑制剂机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适应症：可作2型糖尿病的第一线药物，餐后高血糖者不良反应：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用药物：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖第34页,共65页，2024年2月25日，星期天5.噻唑烷二酮（TZD）机制：改善胰岛素敏感性，包括肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者不良反应：体重增加和水肿，增加骨折和心力衰竭风险代表药：罗格列酮文迪雅、帕格列酮、曲格列酮第35页,共65页，2024年2月25日，星期天各类药物的服用时间双胍类噻唑烷二酮类磺脲类非磺脲类α-葡萄糖苷酶抑制剂餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或进餐前即刻服与第一口餐嚼服第36页,共65页，2024年2月25日，星期天

抗糖尿病药物联合治疗的原则早期联合，比单一用一种药物替代有效作用机制相同或相似的药物一般不联合使用如：SU药物之间；SU类药物不与其他种类胰岛素促分泌剂联合OAD之间可采取二联或三联治疗，不建议采取更多种类的OAD联合，以二联较合理胰岛素可与一种或二种OAD进行联合肥胖或超重的2型糖尿病应以抗高血糖药物如双胍类或TZDs为主，联合胰岛素促分泌剂或胰岛素第37页,共65页，2024年2月25日，星期天

抗糖尿病药物联合治疗的原则消瘦的2型糖尿病以胰岛素促分泌剂或胰岛素为主联合抗高血糖药物空腹高血糖者，联合Met或睡前加NPH；餐后高血糖者联合糖苷酶抑制剂或速效胰岛素OAD血糖控制不良应早期联合胰岛素或替代胰岛素目的：发挥不同药物的作用特点起协同或相加的作用，改善血糖控制（1＋1>2)避免单一药物剂量过大，增加副作用

第38页,共65页，2024年2月25日，星期天其他治疗胰腺移植基因诊断和治疗胰腺移植人工胰腺人工胰腺第39页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗适应症一1型糖尿病（胰岛素绝对不足）二

2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗

（1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、反复出现酮症。

（2）糖尿病性视网膜病变。

（3）中重度糖尿病肾病。

（4）中重度糖尿病神经病变。

（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。

第40页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗适应症（6）肝功能及肾功能不全。

（7）妊娠期及哺乳期。

（8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。

（9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。

（10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。

（11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。

（12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C>7%者。三

妊娠糖尿病或合并糖尿病妊娠第41页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物第42页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素分类短效中效长效预混第43页,共65页，2024年2月25日，星期天我院常用的胰岛素胰岛素注射液（速效）门冬胰岛素（诺和锐）（速效）门冬胰岛素30（诺和锐30）（速效）精蛋白锌重组人胰岛素注射液（中效）精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N）精蛋白锌重组人胰岛素混合（优必林70/30）第44页,共65页，2024年2月25日，星期天门冬胰岛素人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-3h作用持续时间:3-5h药物的效用时间(小时)024246810121416182022速效胰岛素45第45页,共65页，2024年2月25日，星期天门冬胰岛素30人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:10-20min最大作用时间:1-4h作用持续时间:24h药物的效用时间(小时)024246810121416182022速效胰岛素46第46页,共65页，2024年2月25日，星期天起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)47第47页,共65页，2024年2月25日，星期天精蛋白锌重组人胰岛素（中效）适应症：糖尿病患者，包括早期及妊娠期用法：皮下，不推荐肌注状态：白色或类白色混悬液起效作用时间：0-1h起效作用时间：0-1h最大作用时间：3-7h持续作用时间：24h第48页,共65页，2024年2月25日，星期天起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R49第49页,共65页，2024年2月25日，星期天精蛋白生物合成人胰岛素（混合型）

组成：30%重组人胰岛素+70%精蛋白锌重组人胰岛素用法：皮下注射，不推荐肌注状态：白色混悬液可用于孕期、妊娠第50页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗胰岛素起效时间达峰时间作用持续常规30～60分

2～4h

6～8h速效胰岛素类似物10～15分1～2h

4~5h中效胰岛素2.5~3h5~7h

13~16h

长效胰岛素3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物2~3h无峰长达30h第51页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素新的给药途径吸入胰岛素

胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵

体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵—闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素

利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。

（动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。）

第52页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素基本治疗方案适用于糖尿病早期三餐前注射短效胰岛素第一种第53页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛素基本治疗方案尚存部分胰岛功能胰岛素口服降糖药联合治疗第二种第54页,共65页，2024年2月25日，星期天胰岛功能完全衰竭，口服降糖药失效胰岛素替代治疗方案第三种胰岛素基本治疗方案第55页,共65页，2024年2月25日，星期天通常采用胰岛素治疗，在过程中会出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）1型糖尿病的治疗第56页,共65页，2024年2月25日，星期天糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)57定义DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现诱因急性感染、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、胰岛素不适当减量、突然中断治疗、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激临床表现主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷实验室检查尿糖、尿酮体：阳性或强阳性血酮体>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻：中度升高，一般为肾前性诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿第57页,共65页，2024年2月25日，星期天58单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗DKA需要积极治疗胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kg·h)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍每1～2h测定血糖，调整胰岛素用量血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.05～0.10U/(kg·h)补液：先快后慢纠正电解质紊乱和酸中毒钾<5.2mmol/L可静脉补钾血pH<6.9时，补碱至7.0以上去除诱因和治疗并发症预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗DKA的治疗和预防中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿第58页,共65页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的治疗新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗第59页,共