神经系统用药

关于神经系统用药神经系统疾病面神经炎脑卒中癫痫偏头痛第2页,共91页，2024年2月25日，星期天3面神经炎面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。治疗原则改善局部血液减轻面神经水肿缓解神经受压促进神经功能恢复第3页,共91页，2024年2月25日，星期天4药物治疗1.糖皮质激素地塞米松10-20mg静滴7-10天，泼尼松20-40mg/d，逐渐减量。2.B族维生素维生素B1100mg/d、维生素B120.5mg/d等。3.抗病毒阿昔洛韦0.2g口服，每天5次。4.一般治疗眼睑闭合不全氯霉素眼药水第4页,共91页，2024年2月25日，星期天脑卒中流行病学研究表明,中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116～219)／10万人口,年脑卒中死亡率为(58～142)／10万人口。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2011AHAASA卒中或TIA患者卒中预防指南第5页,共91页，2024年2月25日，星期天脑卒中分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂脑缺血发作脑梗塞缺血性第6页,共91页，2024年2月25日，星期天7脑梗塞脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。第7页,共91页，2024年2月25日，星期天短暂脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）

脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶。约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。

第8页,共91页，2024年2月25日，星期天9脑梗塞和TIA急性期药物治疗1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症血压:收缩压>200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用。发病24h后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（IIaB）血糖：血糖超过11.1mmol／L时给予胰岛素治疗。发热上消化道出血第9页,共91页，2024年2月25日，星期天脑梗塞急性期药物治疗2.减轻脑水肿、降低颅内压。可使用甘露醇静脉滴注(ⅠC)；必要时甘油果糖或呋塞米等(ⅡB)3.溶栓治疗尿激酶<6h(IIB)、重组组织型纤溶酶原激活物<3h(IA)等。4.抗血小板药未溶栓者尽早（溶栓者24h内）阿司匹林150-300mg/d(IA)、氯吡格雷(IIIC)第10页,共91页，2024年2月25日，星期天脑梗塞急性期药物治疗5.降纤治疗适用于对不适合溶栓的高纤维蛋白血症者(ⅡB)。巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。6.抗凝治疗不推荐使用(IA)

7.扩容治疗。低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB)第11页,共91页，2024年2月25日，星期天12脑梗塞与TIA的二级预防1.控制和去除危险因素高血压（IA）降压目标一般应该达到≤140／90mmHg,理想应达到≤130／80mmHg(ⅡB)。降压治疗的益处主要来自于降压本身(Ⅰ级推荐,A级证据)。

CCB、ACEI、ARB糖尿病（IA）靶目标为HbA1c<6.5%（ⅠA)。第12页,共91页，2024年2月25日，星期天高血脂（IA）使LDL-C水平降至2.59mmol／L以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%(ⅠA)。伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病者)的缺血性脑卒中和TIA患者,应将LDL-C降至2.07（1.8）mmol／L以下或使LDL-C下降幅度>40%（50%）(ⅠA)。第13页,共91页，2024年2月25日，星期天第14页,共91页，2024年2月25日，星期天15脑梗塞与TIA的二级预防抗血小板药物：非心源性阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d(ⅠA)

。抗凝药：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0?mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。

对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持INR在2～3(ⅠA)。对于不能接受抗凝治疗的患者,推荐使用抗血小板治疗(ⅠA)。

第15页,共91页，2024年2月25日，星期天16脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。2005中国脑卒中防治指南2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南第16页,共91页，2024年2月25日，星期天17药物治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。2.控制脑水肿，降低颅内压。第17页,共91页，2024年2月25日，星期天控制血压（IIC）1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压(如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg)，监测血压，15min/次。

第18页,共91页，2024年2月25日，星期天194.止血药物6-氨基已酸、氨甲苯酸等。5.防治并发症（1）感染（2）应激性溃疡（3）抗利尿激素分泌异常综合征（4）脑耗盐综合征（5）癫痫发作（6）中枢性高热（7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8）对症治疗。第19页,共91页，2024年2月25日，星期天20偏头痛偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4-72小时。WHO发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(YearsLivedwithDisability,YLD)进行排列,偏头痛位列前20位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。2011年中国偏头痛诊断治疗指南第20页,共91页，2024年2月25日，星期天21药物治疗1.一般治疗生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。2.发作期治疗早期使用轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300-1000mg）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200-800mg）等；中重度：麦角类5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。3.预防用药氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔第21页,共91页，2024年2月25日，星期天22癫痫一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。2005中国癫痫诊疗指南第22页,共91页，2024年2月25日，星期天23临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。第23页,共91页，2024年2月25日，星期天不容乐观的的现状我国活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理治疗。许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑第24页,共91页，2024年2月25日，星期天癫痫类型:根据发作的起始症状及脑电图（EEG）改变提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为部分性/局灶性发作；提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。第25页,共91页，2024年2月25日，星期天癫痫治疗的方法药物治疗为主手术治疗生酮饮食第26页,共91页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物的发展第27页,共91页，2024年2月25日，星期天传统AEDs物新型AEDs物卡马西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴喷丁（Gabapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英钠（Phenytoin－PHT)扑痫酮（Primidone－PRM)奥卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加宾（Tiagabine－TGB)丙戊酸钠（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）第28页,共91页，2024年2月25日，星期天AEDs的药代动力学特征

生物利用度一级动力学蛋白结合率半衰期（h）达峰时间活性代谢物对肝酶作用卡马西平75－85是65－8525－34(初)8－20(几周)4－8有诱导3A4自身诱导氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6无诱导2C19苯妥英钠95否9012－223－9无诱导2C9扑痫酮80~100是20－3010－122－4有间接诱导丙戊酸钠70~100否90－958－151－4有抑制2C9非氨脂≧80是3014－251－4有抑制加巴喷丁＜60否05－72－3无无拉莫三嗪98是5515－302－3无无左乙拉西坦<100是06－80.6~1.3无无奥卡西平<95是408－254．5－8有弱诱导替加宾≧90是964－130.5－1.5无无托吡酯≧80是1320－302－4无抑制氨己烯酸≧60是05－81－3无无唑尼沙胺≧50否5050－702－6无无第29页,共91页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物之间可能的相互作用基础AEDs添加AEDs相互作用结果建议丙戊酸钠（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强，降低PB的剂量苯妥英钠（PHT）丙戊酸钠（VPA）相互作用复杂，结果不确定需要监测为结合型的PHT的浓度卡马西平（CBZ）丙戊酸钠（VPA）抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量卡马西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量苯巴比妥（PB）苯妥英钠（PHT）不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量第30页,共91页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物常见的不良反应

药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用妊娠分级卡马西平复视、头晕、视物模糊、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再障、stevens－Johnson综合征、肝损害D级氯硝西泮镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童)偶见白细胞减少D级苯巴比妥嗜睡、抑郁、多动、易激惹（见儿童）、攻击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药出现戒断症状皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎D级苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、小脑及脑干萎缩、维生素K和叶酸缺乏

皮疹、周围神经病、Stevens－Johnson综合征、肝毒性D级丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦、体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征肝毒性（尤在2岁以下儿童）、血小板减少、丙戊酸钠脑病D级第31页,共91页，2024年2月25日，星期天何时开始治疗（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察（二）至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件。一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始单药治疗的原则第32页,共91页，2024年2月25日，星期天根据发作类型选药发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平苯巴比妥肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平苯妥英钠强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯苯妥英钠苯巴比妥第33页,共91页，2024年2月25日，星期天合并用其他抗癫痫药换新抗癫痫药时注意事项和方法（1）如原AED选择恰当，测定血药浓度，个体化调整剂量。（2）如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。（3）每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。第34页,共91页，2024年2月25日，星期天减药停药原则

（一）患者在药物治疗的情况下，2-5年以上完全无发作，可以考虑停药（二）停药过程应缓慢持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等）（三）多药联合治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一种后，至少间隔1月，仍无发作，再撤掉第二种。（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量第35页,共91页，2024年2月25日，星期天第二节

精神分裂症、抑郁障碍的药物治疗第36页,共91页，2024年2月25日，星期天精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。2006中国精神分裂症防治指南第37页,共91页，2024年2月25日，星期天发病率与患病率

发病率：0.07-0.52‰，平均:0.24‰患病率:0.9-17.4‰，平均:5.8‰(WHO报告)我国:1993年在7个地区的流行病学调查发现时点患病率:5.31‰农村4.26‰

终生患病率:6.55‰发病年龄多在青壮年，女性多于男性(1.6:1)第38页,共91页，2024年2月25日，星期天药物治疗以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预药物治疗目前对症治疗，治疗有效因精神分裂症的病程是反复发作的过程，精神分裂症在头5年波动约占75%，15年内波动约占15%维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药第39页,共91页，2024年2月25日，星期天高复发率是精神分裂

症治疗的最大难题104例首发精神分裂症患者2年的1次累计复发率高达54%，5年82%第40页,共91页，2024年2月25日，星期天

(精神分裂症全病程图)治疗目标是：

全病程治疗使患者回归社会前驱期急性期恢复期精神分裂症的治疗

第41页,共91页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的治疗目标快速控制症状预防功能损伤预防自杀及有危害行为降低药物不良反应进一步控制症状促进功能恢复预防长期不良反应预防自杀及后期症状复燃/复发预防治疗依从性社会功能恢复第42页,共91页，2024年2月25日，星期天精神分裂症药物治疗原则一旦确诊，即开始药物治疗，早发现、早诊断、早治疗用药个体化尽量单一用药，提高用药安全性小剂量起始，根据病情掌握药物剂量足量足程，提高治疗依从性定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案第43页,共91页，2024年2月25日，星期天规范治疗阶段急性期治疗：至少4-6周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要）巩固期治疗：至少3-6个月（原药原剂量）维持期治疗：首发者不少于2-5年（终生服药）第44页,共91页，2024年2月25日，星期天美国精神分裂症急性期治疗规范第一步：第二代抗精神病药第二步：第二种第二代抗精神病药第三步：考虑氯氮平第45页,共91页，2024年2月25日，星期天30s40s50s60s 70s80s90s00s

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪奋乃静典型抗精神病药非典型抗精神病药氯氮平利培酮奥氮平奎硫平抗精神病药的开发历程齐拉西酮阿立哌唑第46页,共91页，2024年2月25日，星期天抗精神病药的药理作用分类典型抗精神病药物，又称传统抗精神病药物其主要药理作用为阻断中枢D2受体第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效代表药为丁酰苯类、酚噻嗪类、硫杂蒽类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂，按作用效价又分高效价、低效价等

第47页,共91页，2024年2月25日，星期天传统抗精神病药物临床应用的局限性（1）不能改善认知功能。（2）对阴性症状作用弱，可产生继发阴性症状。（3）约30%患者的阳性症状不能有效缓解。（4）用药的依从性差。（5）药物对患者工作能力改善不明显。（6）EPS、TD较多见第48页,共91页，2024年2月25日，星期天抗精神病药的药理作用分类非典型抗精神病药主要分三组：多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平主要为5－HT2：利培酮、齐哌西酮选择性作用于D2：阿米舒必利非典型抗精神病药的结合特性5－HT2>D2第49页,共91页，2024年2月25日，星期天氯丙嗪第一个抗精神病药物有效控制阳性症状，阴性症状无效副作用较多易吸收，具有明显的抗精神病的效果，也兼有明显的镇静作用。注射或口服都可以控制兴奋、激越。有效治疗量为一日口服200～600

mg，肌内注射25～50

mg/次。第50页,共91页，2024年2月25日，星期天奋乃静改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者口服易吸收，通常口服的起始剂量为一日4～6

mg，常用临床有效剂量为一日20～60

mg。主要的不良反应为加到一定的剂量特别是超过40

mg以后，最容易出现锥体外系的不良反应。对躯体器官系统影响较小。第51页,共91页，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者肌张力障碍多见易吸收，肌内注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好。肌内注射一日5～20

mg。口服的有效治疗剂量为一日6～20

mg，维持治疗量以一日2～6

mg为宜。第52页,共91页，2024年2月25日，星期天氯氮平

二线用药，目前已知治疗精神分裂症有效率最高的药物，常用剂量：200-600mg/日副反应最多难治性精神分裂症首选用药第53页,共91页，2024年2月25日，星期天氯氮平

EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。少见的特异性反应：粒细胞缺乏症,还能产生恶性症状群。第54页,共91页，2024年2月25日，星期天EPS剂量依赖性EPSTD催乳素升高抗胆碱能作用氯丙嗪+~+++++++++++甲硫达嗪+++++++++++氟哌啶醇+++++++++±+++氯氮平000+++0利培酮++++低0~±±奥氮平++±0~±低0=缺乏;±=最小;+=轻度;++=中度;+++=重度

低血压镇静体重增加+++++++++++++++++++++++++++~+++++++++~++典型与非典型抗精神病药不良反应比较第55页,共91页，2024年2月25日，星期天抗精神病药物的不良反应过度镇静机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关药物：多见于氯丙嗪、氯氮平处理：①睡前服用②严重者减药或换药③告诫勿开车、操纵机器、高空作业第56页,共91页，2024年2月25日，星期天抗精神病药物H1受体结合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奋乃静喹硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H1受体的高亲和力与嗜睡及体重增加有关第57页,共91页，2024年2月25日，星期天体重改变机制：可能与药物的强5HT2c和H１受体亲和性有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导致糖脂代谢障碍，诱发2型糖尿病。药物：氯氮平>奥氮平>奎硫平，第一代药物亦可致体重增加，氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，增加活动，更换药物。抗精神病药物的不良反应第58页,共91页，2024年2月25日，星期天体位性低血压机制：药物对α-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平处理：起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。抗精神病药物的不良反应第59页,共91页，2024年2月25日，星期天锥体外系不良反应（包括Eps表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、

奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮剂量相关Eps，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平，奎硫平等。

抗精神病药物的不良反应第60页,共91页，2024年2月25日，星期天催乳素水平升高机制：药物拮抗下丘脑——垂体结节漏斗区DA

受体有关。可能影响月经、性功能、骨质疏松、乳汁分泌。药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮平剂量相关性升高催乳素。处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处理，中药调经，必要时换药。抗精神病药物的不良反应第61页,共91页，2024年2月25日，星期天抗胆碱作用机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见处理：减药或停药、对症处理抗精神病药物的不良反应第62页,共91页，2024年2月25日，星期天1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-110.053432532000.0090.02010203040506070阿托品利培酮氟哌啶醇喹硫平氯丙嗪氯氮平奥氮平Reference=200对M1受体的亲和力抗精神病药物M1受体结合率重度：氯氮平中度：奥氮平轻度：喹硫平几无：利培酮第63页,共91页，2024年2月25日，星期天恶性综合征机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关。发生率0.12-0.2%男：女=2：1。药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率20-30%。表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能不稳定，病程数小时~数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg4小时一次。

ECT治疗。

抗精神病药物的不良反应第64页,共91页，2024年2月25日，星期天血液系统改变可诱发白细胞改变，多为白细胞减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞下降。机制：特异质反应，骨髓抑制，原因和机制不详。药物：均可引发，氯氮平是其他药物的10倍。发生率1-2%，女性多见。处理：①WBC低于3000，粒细胞低于1500，监测WBC，每周二次；②WBC低于2000，粒细胞低于1000，停用，每日监测，骨髓检查，抗感染、升白药。若无合并症，则一周后WBC回升，2-3周正常，不宜再服。抗精神病药物的不良反应第65页,共91页，2024年2月25日，星期天诱发癫痫机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率：300mg/d，为1-2%；

300-600mg/d，3-4%；

600-900mg/d,5%）。处理：并用抗癫痫药（避免合用卡马西平）。减量或换药。监测血药浓度和EEG。抗精神病药物的不良反应第66页,共91页，2024年2月25日，星期天抑郁障碍一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。第67页,共91页，2024年2月25日，星期天抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关。抑郁障碍第68页,共91页，2024年2月25日，星期天不同人群伴发抑郁症的比例一般人群5.8%脑血管意外20-40%帕金森氏症40%冠心病40%心肌梗塞45%高血压20%肾病透析18-53%糖尿病33%甲状腺功能减退12-45%功能性胃病50%恶性肿瘤42%第69页,共91页，2024年2月25日，星期天第70页,共91页，2024年2月25日，星期天药物治疗（1）原则预防自杀15%全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周）第71页,共91页，2024年2月25日，星期天药物治疗（2）原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。减药宜缓。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。三环类常需6-8周患者和家属用药教育第72页,共91页，2024年2月25日，星期天急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效

第73页,共91页，2024年2月25日，星期天巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大第74页,共91页，2024年2月25日，星期天维持期的药物治疗维持治疗以预防复发建议首次发作:6-8个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗第75页,共91页，2024年2月25日，星期天第76页,共91页，2024年2月25日，星期天抗抑郁药TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林SSRI：氟西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)MAOI：吗氯贝胺（贝苏）SNRI：万拉法新（怡诺思）天然抗抑郁药：圣约翰草、银杏、Omega-3不饱和脂肪酸第77页,共91页，2024年2月25日，星期天阿米替林

口服易吸收。推荐剂量一日50～250

mg。适应证：适应证为各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。禁忌证：阿米替林使用的过程当中，我们一定要掌握它的禁忌证，包括严重心、肝、肾病；癫痫；急性闭角型青光眼；12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；三环类抗抑郁药过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂联用。第78页,共91页，2024年2月25日，星期