病理学肝硬化

关于病理学肝硬化课件课件第2页,共75页，2024年2月25日，星期天一、概念：

由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。第3页,共75页，2024年2月25日，星期天二、分类1、国际纯形态学分类：

大结节型：直径>1cm

小结节型：直径<1cm

大小结节混合型：不全分割型：增生的结缔组织开始分割肝小叶，但未完全分割。

第4页,共75页，2024年2月25日，星期天不全分隔型肝硬化大小结节混合型小结节型大结节型第5页,共75页，2024年2月25日，星期天2、我国的综合分类→二、分类：门脉性肝硬化坏死后性肝硬化

胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化第6页,共75页，2024年2月25日，星期天三、门脉性肝硬化

PortalCirrhosis

形态学分类≈小结节型（一）病因：病毒性肝炎：我国，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：欧美营养不良：化学毒物：药物、职业接触的毒物第7页,共75页，2024年2月25日，星期天（二）病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷损伤修复第8页,共75页，2024年2月25日，星期天肝小叶光镜结构肝小叶模式图中央静脉肝细胞索肝血窦第9页,共75页，2024年2月25日，星期天

病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生损伤修复第10页,共75页，2024年2月25日，星期天肝内胶原纤维的来源有三：汇管区成纤维细胞增生肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化（又称无细胞硬化）第11页,共75页，2024年2月25日，星期天肝内胶原纤维的来源有三：汇管区：成纤维细胞肝窦周围：储脂细胞→成纤维细胞小叶内：网状纤维塌陷网状纤维支架完好第12页,共75页，2024年2月25日，星期天

病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生损伤修复反复交错进行肝小叶连接、分割、包绕假小叶第13页,共75页，2024年2月25日，星期天假小叶假小叶小叶周边：纤维组织小叶内：肝细胞中央静脉：假小叶：肝硬化时,正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团,是肝硬化的诊断依据。第14页,共75页，2024年2月25日，星期天

病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生肝脏结构改建、血液循环改建损伤修复反复交错进行肝小叶连接、分割、包绕假小叶肝硬化第15页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）病理改变

1、镜下：①正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。②假小叶：

a所有假小叶周围都有纤维组织包绕

b中央静脉缺如、偏位或多个。

c肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、坏死、再生，有淤胆现象。

③周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸润、小胆管的增生和假胆管的形成。第16页,共75页，2024年2月25日，星期天正常肝脏的镜下结构肝硬化镜下所见第17页,共75页，2024年2月25日，星期天假小叶增生的纤维结缔组织第18页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）病理改变

1、镜下：

2、大体：⑴早、中期：肝脏体积正常或略增大，质地正常/稍硬第19页,共75页，2024年2月25日，星期天⑵晚期：第20页,共75页，2024年2月25日，星期天⑵晚期：体积

缩小重量

减轻质地

变硬表面

颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm

被膜增厚切面

弥漫性圆形或类圆形结节

纤维间隔

较薄且均匀第21页,共75页，2024年2月25日，星期天病理改变肝功能不全门脉高压症第22页,共75页，2024年2月25日，星期天（四）临床与病理联系1、门脉高压症

原因：⑴窦性阻塞⑵窦前吻合⑶窦后阻塞第23页,共75页，2024年2月25日，星期天1.门脉高压症

小叶下V肝A门V小叶下V肝硬化时肝内血液循环变化示意图

⑴窦性阻塞⑵窦前吻合⑶窦后阻塞第24页,共75页，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进②胃肠道淤血、水肿：消化吸收障碍

门脉高压症表现：第25页,共75页，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾肿大：②胃肠道淤血、水肿：③腹水：肝硬化最突出的临床表现

门脉高压症表现：第26页,共75页，2024年2月25日，星期天第27页,共75页，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾肿大：②胃肠道淤血、水肿：③腹水：肝硬化最突出的临床表现A：门静脉压↑→门静脉毛细血管流体静压↑→

→组织液回吸收↓→液体漏入腹腔B：肝功能障碍→蛋白合成↓→低蛋白血症→？血浆胶体渗透压↓C：肝功能障碍→醛固酮、抗利尿激素灭活减少→？血中浓度↑→水钠潴留D：肝淋巴液生成↑

门脉高压症表现：第28页,共75页，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾肿大②胃肠道淤血、水肿③腹水：肝硬化最突出的临床表现④侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值

门脉高压症表现：第29页,共75页，2024年2月25日，星期天内脏静脉血流经肝外的门V—腔V吻合支回流到上、下腔V门V胃冠状V食管下段-胃底V丛奇V上腔V肠系膜下V直肠V丛髂V下腔V脐旁V脐周V丛腹壁浅V上下腔V门静脉高压时的侧枝循环第30页,共75页，2024年2月25日，星期天门静脉高压时的侧枝循环痔→出血后果：食管胃底静脉曲张→出血海蛇头caputMedusae第31页,共75页，2024年2月25日，星期天曲张的食管静脉esophagealvarices第32页,共75页，2024年2月25日，星期天男性，49，30年嗜酒史。

诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（＋），无出血，门脉高压性胃病。第33页,共75页，2024年2月25日，星期天第34页,共75页，2024年2月25日，星期天直肠静脉（痔静脉）丛曲张第35页,共75页，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾肿大②胃肠道淤血、水肿③腹水：肝硬化最突出的临床表现④侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值

门脉高压症表现：第36页,共75页，2024年2月25日，星期天表现胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢进腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放第37页,共75页，2024年2月25日，星期天（四）临床与病理联系1、门脉高压症2、肝功能障碍①蛋白合成障碍：白蛋白↓、白/球↓②激素灭活减弱：

雌激素灭活↓→蜘蛛状血管痣、肝掌男子乳腺发育症、睾丸萎缩女性月经不调、不孕③出血倾向：④胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸⑤肝性脑病

第38页,共75页，2024年2月25日，星期天雌激素灭活减弱蜘蛛痣肝掌男子乳腺发育症第39页,共75页，2024年2月25日，星期天

蜘蛛痣

第40页,共75页，2024年2月25日，星期天

肝掌

第41页,共75页，2024年2月25日，星期天出血倾向：肝细胞性黄疸肝昏迷第42页,共75页，2024年2月25日，星期天⒈代偿

相对稳定---可持续较长时间

⒉恶化

死亡

⑴肝功能衰竭

⑵消化道大出血

⑶肝癌及感染（五）结局第43页,共75页，2024年2月25日，星期天小结

肝细胞弥漫变性坏死实质和间质增生

假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝内血液循环被改建门脉高压症第44页,共75页，2024年2月25日，星期天我国的综合分类→门脉性肝硬化坏死后性肝硬化

胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化第45页,共75页，2024年2月25日，星期天四坏死后性肝硬化

肝细胞发生大片坏死的基础上发生（一）病因：

1、亚急性重型肝炎

2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎

3、严重的化学毒物、药物中毒

第46页,共75页，2024年2月25日，星期天四坏死后性肝硬变（二）病变特点：

大体:

1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重

2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊

3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。第47页,共75页，2024年2月25日，星期天四坏死后性肝硬变（二）病变特点：

大体:

1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重

2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊

3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。第48页,共75页，2024年2月25日，星期天门脉性肝硬化坏死后性肝硬化第49页,共75页，2024年2月25日，星期天四坏死后性肝硬变（二）病变特点：

光镜:

1、假小叶大小、形状不一,相差悬殊，

2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一，大量炎细胞浸润及小胆管增生

3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死

第50页,共75页，2024年2月25日，星期天四坏死后性肝硬变（二）病变特点：

光镜:

1、假小叶大小、形状不一,相差悬殊，

2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一，大量炎细胞浸润及小胆管增生

3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死

第51页,共75页，2024年2月25日，星期天门脉性肝硬化坏死后性肝硬化（Masson染色）第52页,共75页，2024年2月25日，星期天第53页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）结局1、病程短2、肝功能障碍明显3、癌变率高

第54页,共75页，2024年2月25日，星期天2.原发性胆汁性肝硬变又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，少见。临床上表现为长期的阻塞性黄疽,肝大、搔痒，肝内胆管无明显病变，常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变化。原因不明。第55页,共75页，2024年2月25日，星期天五、胆汁性肝硬化（一）原因胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见

第56页,共75页，2024年2月25日，星期天（二）分类原发性：原因不明，与自身免疫有关继发性：长期肝外胆道阻塞：胆道上行感染第57页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）病理改变肉眼：肝体积轻度缩小中等硬度小结节或无明显结节深绿色或绿褐色第58页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）病理改变镜下：原发性：早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死→胆管破坏→纤维组织增生伸入肝小叶内→假小叶形成（不完全分割型）周围淋巴细胞浸润第59页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）病理改变镜下：继发性：肝细胞明显的淤胆、变性、坏死坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状核消失，称网状或羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。第60页,共75页，2024年2月25日，星期天第61页,共75页，2024年2月25日，星期天第62页,共75页，2024年2月25日，星期天门脉性肝硬化坏死后性肝硬化

胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化第63页,共75页，2024年2月25日，星期天Livercirrhosis肝硬化

第64页,共75页，2024年2月25日，星期天第65页,共75页，2024年2月25日，星期天病史摘要患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。

体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：?十二指肠溃疡穿孔。第66页,共75页，2024年2月25日，星期天第67页,共75页，2024年2月25日，星期天病例摘要：

患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。

第68页,共75页，2024年2月25日，星期天病史摘要患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。

体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除.分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。第69页,共75页，2024年2月25日，星期天分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？

2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。第70页,共75页，2024年2月25日，星期天参考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。

2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。

3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。

第71页,共75页，2024年2月25日，星期天分析题：：

1、根据提供的病史及检查结果，