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文档简介

备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：德州市住房和城乡建设局监制备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。三、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑施工现场周边环境安全评估表；2、建筑工程中标通知书复印件；施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；4、监理单位资质证书复印件；监理单位项目总监、专业监理工程师名单及资格证书复印件；5、建设单位现场负责人、安全责任人名单；6、建筑工程意外伤害保险单复印件；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；7、危险性较大的分部分项工程的安全专项施工方案编审及专家审查论证登记计划表；8、施工组织设计中的安全技术措施等。以上第3、4、6项所需复印件应提供原件审查。工程基本情况工程名称工程地点建设单位法人代表项目负责人现场负责人联系电话结构形式建筑高度地下层数层数基坑深度、围护方式建筑面积工程造价计划开工、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证号联系电话设计单位资质等级法人代表证号联系电话监理单位资质等级证号项目总监联系电话施工单位资质等级项目经理证号联系电话人员持证情况施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证编号联系电话证号专职安全员安全考核合格证编号急救员专职安全员安全考核合格证编号编号专职安全员安全考核合格证编号安全资料员专职安全员安全考核合格证编号编号特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至1电工2电焊工3信号工4塔吊司机5塔吊司机6起重安装拆卸工7起重安装拆卸工8起重安装拆卸工9起重安装拆卸工10架子工11架子工12架子工13架子工14架子工15架子工161718建筑工程安全施工措施提供备案材料审查情况1建筑施工现场周边环境安全评估表2建筑工程中标通知书3施工合同和监理合同4施工单位资质证书和安全生产许可证5监理单位资质证书6建筑工程意外伤害保险单7危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表8施工组织设计中的安全技术措施9建设、监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人：联系电话：（公章）2017年月日备案机构审查意见2017年月日危险性较大分部分项工程登记计划表序号名称工程规模及主要施工方法预计施工时段安全专项方案编制时间专家论证时间备注1土石方开挖2基坑支护3基坑降水4模板支撑5施工脚手架6起重吊装工程7起重机械设备拆装工程8临时用电9其它工程///建设单位（章）：施工单位（章）：

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