2014肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

掌握肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断熟悉肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）了解肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗），预防基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),血栓来自静脉系统或右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）

PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率（症状缺乏特异性、确诊需特殊的检查技术）危险因素

即VTE的危险因素：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素分原发性和继发性两类年龄是独立的危险因素。原发危险因素

：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等继发危险因素高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等

肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧DVT-PTE的病理演变肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现

症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，最多见。胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥:可为唯一或首发症状。临床表现烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）临床表现体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克

（massivePTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征辅助检查

常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2（肺泡-动脉氧分压差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)

核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞CT肺动脉造影（CTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。

CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE

间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征

主肺动脉内骑跨血栓

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸AngiogramsprovidedbyLynneM.HurwitzKoweek,M.D.,DukeUniversityMedicalCenter

A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者肺动脉造影（PAA）

肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象诊断方案

诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”

鉴别诊断

肺炎；胸膜炎；肺部肿瘤；冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；主动脉夹层；急腹症等急性PTE的治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗一般治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺溶栓治疗

适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗

绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

溶栓治疗

相对禁忌证（1）：二周内的大手术、分娩、器官活检；不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术溶栓治疗

相对禁忌证（2）：难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等溶栓治疗

并发症：主要并发症是出血，发生率约为5％；最严重的是颅内出血，发生率约为1％-2％.其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行

推荐溶栓方案

尿激酶

12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10

min，随后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h

链激酶

负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h

rt-PA50mg持续静脉滴注2h

（增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率）抗凝治疗基本治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT、PT及血常规口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用抗凝治疗肝素推荐用法：静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝治疗华法林：使用方法：低分子肝素开始应用后的第1～3天加用,

肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR连续二天达2.5后停用，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生手术和介入治疗肺动脉血栓切除