2021.056 介入室医疗护理质量管理

介入室医疗护理质量管理一质量持续改进小组、组长：组员：二、质控小组职责负责介入室医疗护理质量控制及持续改进。每周自查自评一次，针对存在问题进行讨论、分析原因、根据讨论结果提出整改意见、制定改进措施。每月总结采取改进措施后的效果，并做好记录，以达到医疗护理质量持续改进的目的。三、具体分工全面负责介入室医疗护理质量管理及技术指导。负责介入室医疗质量管理。负责介入室护理质量管理。四、具体质控措施（一）医疗质量管理：另打印（二）护理质量管理：另打印.护士工作纪律：护士实行24h值班制。按周排班表安排进行值班，值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅迟到、脱岗，调班须经护士长或代护士长同意。根据手术时间的长短决定下班时间，周工作时间控制在40h左右。非常规工作日护士24h带手机值班，护士接到手术预约电话后，必须在手术前30min到位做好手术准备及迎接病人。.护理技术管理：由护士长或指定人员对新入科的护士进行技术培训与考核。每月至少组织科内业务学习一次。遇有引进新仪器、器械及产品，必须经过培训后方可使用。每年进行护理基础及专科理论考核一次、进行专科护理操作。（三）登记本管理：有护理质量检查记录本、诊疗用品清洁消毒工作记录本、消毒液更换及监测记录本、空气消毒记录本、毒麻药清点记录本、毒麻药使用记录本、抢救车物品、药品清点记录本、护理不良事件记录本、医疗废物交接登记本、植入性医疗材料使用记录本、医疗耗材请领记录本、日用品请领记录本、护士排班本。各登记本按要求登记、保存、备查。（四）耗材等物资管理每月统计物品、耗材使用量，并及时补充基数。每月检查物品、耗材的有效期，保证无过期物品，减少浪费，保证病人医疗安全。（五）物价与工作量管理每月统计工作量并上报。随时与物价部门取得联系，保证及时准确执行物价政策。（六）医疗护理安全管理环境安全：物品固定放置，不影响病人行走；走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作，落实手术床、平车、轮椅安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。防火：室内一律不准吸烟，禁止使用酒精灯及点燃明火，以防失火。严格执行仪器操作规程，防止电器使用不当，电源短路。防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。有火灾应急预案。医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。有停电的应急预案。氧气安全：氧气装备挂有“防热、防火、防震、防油”标志，对用氧病人宣教，有停氧的应急预案。（七）设备、仪器保管使用设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对医生、护士、实习生培训等，须经科负责人同意，并在专职人员指导下方可使用。重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。（八）急救物品、药品管理：所有救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到帐物相符。无菌物品须注明灭菌日期及有效期。抢救完毕做好物品清理消毒。急救物品、药品的准备要适用于专科急救。（九）医院感染管理：介入室分为无菌区、清洁区、污染区。手术间、无菌储物间设在无菌区；办公室、敷料室、洗涤室、器械室、复苏室设在清洁区；内走廊为清洁区；外走廊、病人厕所为污染区。不同室间有门相隔。介入室消毒防护要求：进入介入室必须更换鞋、衣裤、帽，介入室内的鞋与外出鞋应分区放置。严格控制非本室工作人员进入，需要进入时必须更换室内鞋、戴口罩。严禁非手术人员进入操作室。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。有呼吸道感染、手部外伤、皮肤病的医务人员不宜参加手术。手术室器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；血压袖带每周至少清洁一次。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。环境清洁：每天第一台手术前，湿擦去除所有平面上得灰尘；手术过程清除溢出物，收好感染性废物；手术后，现场清洁手术台等；一天手术结束，清洗所有仪器、器具、地板、墙壁等。治疗台每天治疗开始与结束分别用0.5%含氯消毒剂擦拭消毒一次。介入室操作室地面应湿式清扫，至少每天2扫2拖，拖地用0.5%含氯消毒剂，遇血液或分泌物污染时及时予消毒剂消毒。各室专用拖布，标记明确，分开清洗和设置，定期消毒。介入室操作室每天07:00与19:00分别进行臭氧电子消毒机空气消毒一次，每次30min；操作过程操作室连续换气。每月进行操作室空气细菌学监测一次。对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。导管储存柜、无菌物品专柜放置，标识清楚，每周擦拭清洁一次。医疗废物与生活垃圾应分开装运；