结直肠癌的放化疗

关于结直肠癌的放化疗概述结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％，多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%），乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（0-2%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％第2页,共22页，2024年2月25日，星期天诊断——临床表现右半结肠癌：贫血、黑便、乏力、疲劳、消化不良、腹部持续性隐痛不适。左半结肠癌：排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。直肠癌：便血或黏液血便，大便次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。肿瘤侵及肛管或原发于肛管时：可出现肛门疼痛。早期结直肠癌：常无明显症状中晚期：腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。直肠癌肛诊：可发现距肛门10cm之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。

第3页,共22页，2024年2月25日，星期天诊断——辅助检查结直肠镜：确诊直肠癌最可靠的方法，可发现60～70%以上的大肠癌气钡双重对比造影技术：最常用而有效的方法，但小于0.8cm的扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断钡剂灌肠X线检查：对较小的病变尤其是小于2cm肿物和大肠腺瘤显示有困难内视超声：对直肠癌的术前分期优于CT其他：CT，MRI，PET，实验室检查等第4页,共22页，2024年2月25日，星期天诊断——临床分期第5页,共22页，2024年2月25日，星期天治疗——治疗方法手术：根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手术（减少负荷，缓解症状）化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗放疗：术前放疗、术中放疗、术后放疗其他：生物靶向、中药等第6页,共22页，2024年2月25日，星期天治疗——手术Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下的直肠癌低位直肠癌(距肛门5cm以内)Dixon手术：直肠前切除术，适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌，目前比较推荐的手术方式TME手术：直肠全系膜切除术，1982年Heald等提出来，优点：1.能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；2.强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；3.有利于骨盆神经丛的保护；4.能够增加保肛率(提高近20%)；5.骶前出血的概率明显减少，手术的安全性增加第7页,共22页，2024年2月25日，星期天治疗——放疗原则结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗：提高手术切除率，减少局部复发率术中放疗：

控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正常组织损伤术后放疗：减少局部复发率，提高生存率单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗第8页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗——术前放疗适应症：分期为II，III期的患者剂量：可分为低、中、高三种剂量小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后手术中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐第9页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗——术中放疗适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼残存的病灶，切缘阳性，有癌性粘连剂量：电子线（6~15Mev），小残留灶：10~15GY；1~2CM的病灶：18~20GY；未能切除的病灶：20~25GY一般不超过25GY第10页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗——术后放疗适应症：T3~4N0（肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外，肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定），区域淋巴结阳性剂量：45~50GY/25~28F，局部酌情加量10~20GY第11页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗技术——解剖第12页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗技术——常规放疗AP-PAFields：

(1)上界：L5/S1之间(2)下界:①Dixon手术:闭孔下缘②Mile’s手术:切口下方1~1.5cm(3)侧界:髋骨盆外1.5~2cm2.Lateralfields(1)后界:骶尾骨外侧皮质(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)第13页,共22页，2024年2月25日，星期天放疗技术——常规放疗第14页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——术前化疗适应症：病变广泛，估计手术困难，拟行保肛手术目的：缩小肿瘤，利于手术切除；抑制癌细胞活性，减少术中播散；消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机，化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难第15页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药第16页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——术后化疗适应症：侵及浆膜层以外，有淋巴或血型转移，切缘阳性或有淋巴管/血管癌栓目的：防止复发和转移，提高5年生存率时机：一般与术后2~4周开始第17页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——化疗药物有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸铂、CPT-11等氟脲嘧啶---结肠癌化疗的基石第18页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——化疗药物进一步优化5Fu类药物的策略：改变给药效能：生物调节：醛氢叶酸（LV）改推给药方法：注为持续输注：LV5FU2改变药物结构：开发可口服前体药物改变给药配伍：联合给药第19页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——共识术后5-FU/LV辅助化疗优于单纯手术5-FU/LV辅助化疗6个月疗效等于12个月5Fu推注与静脉滴注效果相当，但是静脉滴注安全性高口服给药（希罗达）较静脉有效、安全，且减少住院时间身体能耐受的患者首选联合化疗（两药）根治性手术后应进行6个月的辅助化疗，标准方案为FOLFOX不推荐伊立替康用于术后辅助化疗卡培他滨和FL可考虑作为老年人或难以耐受Oxa化疗的Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助化疗方案可行MMR（错配修复蛋白

）预测5-FU化疗疗效第20页,共22页，2024年2月25日，星期天化疗——共识无高危因素II期大肠癌（T3,N0,M0,有高危复发的可能：病理3-4级，淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，检查的淋巴结个数<12个；或T4,N0,M0；或T3并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性）不建议常规辅助化疗晚期或转移性肠癌：删除了FOLFOX4，LV5FU2推荐5-FU剂量更大的mFOLFOX6，LV5FU2靶向治疗个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测联合检测KRAS基因及BRAF基因突变情况KRAS野生型