重症肌无力讲课

关于重症肌无力讲课神经肌肉接头(NMJ)神经与肌肉连接间的化学突触，将冲动从神经末梢传递到肌肉。能用乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)染色显示第2页,共76页，2024年2月25日，星期天第3页,共76页，2024年2月25日，星期天4乙酰胆碱受体：跨膜糖蛋白，5个亚单位组成，一个受体能结合2个Ach分子。结合后通道开放，引起钠内流和钾外流。乙酰胆碱受体第4页,共76页，2024年2月25日，星期天MyastheniaGravis(MG)my:muscleasthenia:weaknessgravis:severe免疫异常导致骨骼肌NMJ的AChR减少伴神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。第5页,共76页，2024年2月25日，星期天发病原因病理改变

临床症状辅助检查诊断和鉴别诊断治疗和护理病程与预后第6页,共76页，2024年2月25日，星期天历史和发病机制（1）1672年Willis首次描述一位有构音障碍的妇女1877年Wilks延髓不受累，区别于其它类型球麻痹1893年Goldflam肌疲劳现象是主要临床特点称为Erb-Goldflamsyndrome1895年Jolly重复刺激运动神经产生肌疲劳－肌无力反应

命名为myastheniagravis

应用毒扁豆碱治疗第7页,共76页，2024年2月25日，星期天历史和发病机制（2）1901年Laquer和Weigert与胸腺瘤有关1960年Simpson青年女性多，新生儿有暂时性MG，提出：和自身免疫相关。1973年

Patrick和Lindstrom电鳗的电器官免疫家兔产生肌无力。(Science,1973,180:871)

1973年Fambrough等证实后膜AChR数量明显减少。1973－87年Engle等建立了动物模型主要由AChR-ab介导的自身免疫性疾病第8页,共76页，2024年2月25日，星期天历史和发病机制（3）2000年AChR-ab阴性患者出现抗MuSK抗体等其他抗体，提示：MG可由非AChR的其他抗原所致自身抗体导致NMJ

突触后膜的

AChR

破坏，造成NMJ的信息传递障碍，导致肌无力的发生第9页,共76页，2024年2月25日，星期天抗AChR抗体产生的原因：不清病毒感染：分子模拟

遗传因素：

和某类HLA亚型相关，

病人健康的家族成员存在电生理和免疫的异常。AChR病毒第10页,共76页，2024年2月25日，星期天抗AChR抗体产生的原因：胸腺异常约90%患者并发胸腺异常；胸腺切除有效；胸腺含肌样细胞，表面的AChR有抗原性，且有胎儿型胸腺增生：其B细胞能合成AChR抗体，T细胞对AChR有特异性胸腺瘤：AChR表达在肿瘤上皮，使T细胞对AChR致敏，到外周后启动体液免疫第11页,共76页，2024年2月25日，星期天AChR抗体致病的可能机制竞争性阻断ACh与AChR的结合加速AChR

降解(快2－3倍）抗体引起的补体介导的突触后膜溶解作用不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传递或AChR更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状，该抗体能有效影响AChR的功能及更换率。

AChR数

和AChR抗体的竞争终板电位波幅不足不能产生动作电位终板处传递阻断；许多终板处传递阻断肌肉收缩力。第12页,共76页，2024年2月25日，星期天抗AChR抗体阴性的重症肌无力

seronegativeMG,SNMG15-20%（5-30%）患者血清中未检测到抗AChR-ab。临床表现与AChR抗体阳性的患者相似；对免疫抑制剂治疗亦敏感；给小鼠注射SNMG

患者的血清或IgG

亦能复制出MG

模型。其他抗体介导的免疫病与细胞表面的其他分子结合而间接影响AChR

功能。第13页,共76页，2024年2月25日，星期天抗肌肉特异性肌酶抗体MuSKab40-70%的SNMG

患者血清中可检测到MuSKab肌联蛋白（Agrin）存在时MuSKab可抑制AChR的聚集MuSKab阳性MG的NMJ处运动终板形态学改变较AChRab阳性MG少见，MuSKab可能通过非补体介导的机制致病。第14页,共76页，2024年2月25日，星期天其他抗体抗Ryanodine受体(RyR)抗体抗Titin

抗体抗突触前膜抗体（PsMab)抗电压门控性钾通道抗体、抗电压门控性钙通道抗体与MG的关系尚在研究之中。

第15页,共76页，2024年2月25日，星期天

近几年关于MG病因研究无明显突破，处于平台期，基础研究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。

有关MG体内AchRAb是如何产生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？AchRAb阴性患者，MG发生的病因如何？其他相关抗体参与MG的病理生理过程如何?MuSK、Ryanodine受体如何参与MG的发病过程？第16页,共76页，2024年2月25日，星期天发病原因病理改变

临床症状辅助检查诊断和鉴别诊断治疗和护理病程与预后第17页,共76页，2024年2月25日，星期天肌肉病理非特异，病理改变可以从基本正常到出现局灶性坏死。50%患者的肌纤维间及肌纤维内小血管周围常见局灶性淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”（lymphorrhage），曾被认为是MG的特征性病理改变。只说明是自身免疫病的反应。

电镜：突触前、后膜间隙增宽，后膜褶皱变平，初级突触间隙扩大，缺乏次级结构，AChR数量减少。突触前小泡数量和ACh含量正常。免疫化学染色：

IgG-补体C2-9-AChR的免疫复合物沉积。

第18页,共76页，2024年2月25日，星期天胸腺80-90％合并胸腺异常胸腺增生：65％，年轻人中有80％。皮质萎缩，髓质扩大，在髓质内有淋巴细胞增生、生发中心形成（周围有Th、B和浆细胞，IgG

，类似于淋巴结和Haschimoto甲状腺炎的改变)。胸腺切除后95％缓解。胸腺萎缩：少数胸腺瘤：10-15％的MG有胸腺瘤，30-60％的胸腺瘤合并MG。第19页,共76页，2024年2月25日，星期天胸腺瘤由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。据细胞成分分为上皮细胞优势型，淋巴/上皮细胞混合型，淋巴细胞优势型和梭形细胞型。混合细胞型合并MG的发生率高且重（III、IV型为主），而淋巴细胞型的发生率低。多为进展缓慢的细胞形态学良性行为恶性的肿瘤恶性者多为上皮型；其生长特性，如侵犯包膜和邻近组织是恶性的主要表现，镜下并无特殊特点；恶性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他组织。Masaoka等提出：I期（包膜完整，无浸润）；II期（肿瘤浸润周围脂肪组织或镜下包膜浸润）；III期（肿瘤浸润生长到周围器官，如心包、大血管、肺等）；IV期（A:肿瘤胸腔内种植转移，B：肿瘤淋巴或血源远处转移）。第20页,共76页，2024年2月25日，星期天第21页,共76页，2024年2月25日，星期天发病原因病理改变

临床症状辅助检查诊断和鉴别诊断治疗和护理病程与预后一般资料肌无力特点MG分类MG的特殊问题药物引起或加重MG第22页,共76页，2024年2月25日，星期天临床表现：一般资料患病率：5-15/10万，发病率为0.2-0.5/10万。发病年龄：任何年龄，10岁：占10％。两个高峰，第1高峰：20-30岁，女性多；第二高峰：50-60岁，男性较多。胸腺瘤多见于50岁以后的男性。起病：隐袭、亚急性诱发和加重因素：精神负担，情绪障碍，感染，接种疫苗，月经期、妊娠或产褥期，全麻。第23页,共76页，2024年2月25日，星期天临床表现：肌无力特征：骨骼肌的病理性易疲劳现象。波动性：缓解和复发。

50％有自发缓解，但很少持续超过1-2月。一天中：肌无力在夜间睡眠休息后消失，下午加重称为朝轻夕重。（少数在晨起时重，尤其夜间未服药者）加重常由上呼吸道感染诱发

第24页,共76页，2024年2月25日，星期天肌无力的分布：某些肌肉易感首发：眼外肌面、咀嚼、咽喉、颈部肌肢体近端肌眼外肌：首发：为50％，最终为85-90%。眼睑下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。复视可不按神经分布持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提示为MG眩光下加重，冷刺激减轻第25页,共76页，2024年2月25日，星期天第26页,共76页，2024年2月25日，星期天肌无力表情肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌：80％受累及，5-10％为首发或唯一受累处。表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水呛咳，进食时间延长，常伴体重下降。四肢或躯干肌：常受累，仅极少数为首发四肢：近端重于远端，双侧同时受累多于一侧，很少单独受累。躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、呼吸肌，出现呼吸困难为重症肌无力危象第27页,共76页，2024年2月25日，星期天其它表现肌萎缩轻微或无腱反射正常，偶有活跃，罕见锥体束征，共济正常眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客观感觉异常心肌受累达40％10-19％的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。第28页,共76页，2024年2月25日，星期天MG临床分型（Osserman1958，1971）I眼型：单或双侧眼外肌。电生理正常，15-20％。IIa轻度全身型：无球麻痹，药物疗效好。30％。IIb中度全身型：有球麻痹，不累及呼吸肌。25％。III重症急进型：几周或几月内迅速发展，出现呼吸肌的无力，常合并胸腺瘤，药效差。15％。病程半年内IV迟发重症型：由I、II发展而来，（半年后）2年或更长时间出现呼吸肌无力。10％。V、肌萎缩型？第29页,共76页，2024年2月25日，星期天第30页,共76页，2024年2月25日，星期天国内重症肌无力严重程度评分

临床绝对评分法-总分60分北京医院神经科许贤豪90年代提出并应用至今第31页,共76页，2024年2月25日，星期天0分1分2分3分4分6分8分上睑无力计分11-1点10-2点9-3点8-4点7-5点上睑疲劳试验（秒）＞6031-6016-306-15≤5眼球水平活动受限计分（mm）外展露白+内收露白≤2，无复视外展露白+内收露白≤4，有复视外展露白+内收露白：5-8外展露白+内收露白：9-12外展露白+内收露白＞12上肢疲劳试验（秒）＞12061-12031-6011-300-10下肢疲劳试验（秒）＞12061-12031-6011-300-10面肌无力正常闭目力稍差，埋睫征不全闭目力差、能勉强合上眼睑、埋睫征消失闭目不能、鼓腮漏气噘嘴不能、面具样面容咀嚼、吞咽功能能正常进食进普食后疲劳、进食时间延长，但不影响每次进食量进普食后疲劳、进食时间延长，已影响每次进食量不能进普食，只能进半流质鼻饲管进食呼吸肌功能正常活动时气短平地行走时气短静坐时气短人工辅助呼吸第32页,共76页，2024年2月25日，星期天治疗效果评分--临床相对计分（治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分）/治疗前临床绝对记分x100%。第33页,共76页，2024年2月25日，星期天发病原因病理改变

临床症状辅助检查诊断和鉴别诊断治疗和护理1、肌疲劳实验2、腾喜龙试验3、电生理检查，4、AChR-ab测定5、胸腺CT检查和甲状腺功能6、肌肉活检。第34页,共76页，2024年2月25日，星期天辅助检查：疲劳试验（Jolly试验）受累肌肉重复活动后肌无力明显加重为阳性。第35页,共76页，2024年2月25日，星期天辅助检查冰试验：1975年Berenstein发现将冰放在力弱的肌肉上两分钟，使温度从3529，肌力改善；从2937，力弱发生。机制：可能与AChE随温度而，睡眠试验：病人在安静、黑暗的房间睡眠，醒时肌力好转2-5分钟。机制：睡眠时释放的Ach少，节约下来，醒来时释放第36页,共76页，2024年2月25日，星期天2、药物试验腾喜龙试验：1952年Osserman开始，腾喜龙10毫克（1ml）首先静脉注射2mg，在45秒内没有肌肉副作用出现再注射8mg。注射后症状在几秒到两分钟内明显好转，持续少于5分钟。上睑下垂和眼外肌无力最易发现第37页,共76页，2024年2月25日，星期天

新斯的明1~1.5mg肌注+阿托品0.5mg,1小时内每10分钟评分一次

，20-30分钟最好

结果判定：相对记分＞70%为阳性，＜30%为阴性，介于二者之间为可疑。①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后抗胆碱酯酶药物试验辅助检查第38页,共76页，2024年2月25日，星期天注意事项：因该试验会使胃肠道蠕动增强，故宜在餐后2小时以后行此试验；又因它会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药2小时以后行此试验。若结果可疑，则应于3小时后复查。由于不同肌群受累程度可以不同，行此试验时可能会出现对某些肌群已显示胆碱酯酶抑制剂过量，而另一些肌群仍处于用量相对不足的状态。故应重点观察影响最大的肌群，或呼吸肌和球部肌群。此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应急救设施的条件下进行。晚期、严重病例，可因神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而试验结果阴性。故不能单凭此试验阴性来否定MG的诊断。第39页,共76页，2024年2月25日，星期天电生理检查低频重复电刺激（RNS）

是经神经干连续的低频重复电刺激，在该神经所支配的肌肉上接受反应电位。常规检查为面、腋和尺神经。

频率一般是2、3、5、10和20Hz，持续时间为3秒。结果判断：第1波波幅-第5波波幅/第1波波幅。正常值：一般认为低频重复电刺激（小于5Hz），其波幅或面积衰减不应超过5-15%，我科电生理实验室的标准为15%；第40页,共76页，2024年2月25日，星期天低频重复电刺激RNS检测的阳性率各家报道不一，又因检测肌群不同

而异肢体近端肌群的阳性率较远端为高：

三角肌为65-82%，

指屈肌为31-50%，

眼轮匝肌为62.5%。MG型别不同而异：

眼型为17.2%，

全身型轻型85.1%，

全身型重型100%。注意：服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3-5小时后作此项检查，其阳性率可能较高。第41页,共76页，2024年2月25日，星期天电生理检查单纤维肌电图（SFEMG）是检测同一运动单元所支配的两根肌纤维的电位在连续放电过程中时间上间隔的变化，是起源于运动终板传递时限上的微小差别。正常值：15-20微秒。异常：一块肌肉记录的20个颤抖中有2个大于55微秒或平均每对＞41微秒。单纤维肌电图是当前诊断MG，尤其是眼型或全身型轻型MG病人最为敏感的电生理手段。阳性率为91-94%。第42页,共76页，2024年2月25日，星期天AChRAbAChRAb的检出率：85-95%。方法介绍：1、放射免疫法2、酶联免疫吸附试验用α-银环蛇毒素包被于塑料板上，4℃冰箱过夜。加乙酰胆碱受体，由于乙酰胆碱受体与α-银环蛇毒素之间特异性、不可逆性结合而乙酰胆碱受体也结合于塑料板上。加标准抗血清和待测血清，若有AChRAb，通过AChRAb与乙酰胆碱受体间特异性结合而固定于塑料板上。加结合了酶的第二抗体、显色。有颜色的地方就是有第二抗体的地方，于是可由颜色的深浅来反映标本中AChRAb的含量。第43页,共76页，2024年2月25日，星期天AChRAb绝对滴度的不足不同病人不可比：有些MG病人血清AChRAb滴度很高，但在临床上其肌无力并不很重。同一病人AChRAb滴度的波动数值与肌无力严重程度波动数值不成正比。第44页,共76页，2024年2月25日，星期天胸腺的影像学诊断胸腺肿瘤的检出率：

单用常规胸相正、侧位为65%，加侧位断层则提高到83%、再加纵隔CT又可提高到94%。第45页,共76页，2024年2月25日，星期天诊断临床上表现为活动后加重、休息后减轻的，晨轻暮重的骨骼肌无力；病程可有加重、缓解趋势；药理学上为胆碱酯酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感；电生理上为低频重复电刺激的波幅递减，单纤维肌电图可见Jitter增宽；免疫学上为血清中AChRAb增高等；免疫病理学上为神经肌肉接头处突触后膜的皱褶减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体减少。第46页,共76页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断第47页,共76页，2024年2月25日，星期天肌无力综合征

又称Lambert-Eaton综合征，副肿瘤综合征。为突触前膜钙离子通道蛋白异常所致中老年男性多见，2/3伴发恶性肿瘤，小细胞肺癌多见，也可不伴肿瘤，主要累及四肢，下肢明显，眼肌面肌受累少见，肌无力特征是开始活动后反而减轻，继续活动后又加重，多伴自主神经功能异常。高频重复电刺激递增，100%以上为阳性。

第48页,共76页，2024年2月25日，星期天Lambert-Eaton高频电刺激20HZ(尺神经)波幅递增

MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别MG患者低频或高频重复电刺激出现衰减反应，大于10%以上第49页,共76页，2024年2月25日，星期天

炎性肌病起病隐袭，缓慢进展，无波动，近端无力为主，有肌痛，眼外肌受累少。肌电图肌源性改变，肌酶谱增高。吉兰--巴雷综合征：周围神经疾病，急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病，无波动及疲劳现象，有感觉症状，新斯的明试验阴性，肌电图神经传导异常，腰穿特点。第50页,共76页，2024年2月25日，星期天肉毒中毒起病突然，肉毒中毒史，胃肠道症状，全身肌肉无力，重者很快呼吸衰竭，属突触前膜钙通道病，新斯的明有效。第51页,共76页，2024年2月25日，星期天眼肌型与眼肌型肌营养不良：少见，起病隐袭，进行性缓慢加重，双侧眼外肌麻痹，球麻痹，无波动性，对胆碱酯酶药物无效。

第52页,共76页，2024年2月25日，星期天球麻痹型与进行性延髓麻痹中老年神经系统变性病，属运动神经元病，隐袭起病进行性加重，延髓的后组颅神经支配的肌肉麻痹：构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难，舌肌萎缩伴纤颤。肌电图提示神经源性损害，新斯的明试验阴性。第53页,共76页，2024年2月25日，星期天治疗治疗总则提高神经-肌肉接头处传导的安全系数免疫治疗避免使用抑制乙酰胆碱产生和/或释放的药物第54页,共76页，2024年2月25日，星期天对症治疗--胆碱酯酶抑制剂适应症：适用于除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制：使乙酰胆碱降解速度减慢。病情危重时，宜先为肠道外给甲基硫酸新斯的明。新斯的明：

0.5-1.5mg，对肢体无力效果较好。溴吡斯的明（1-甲基-3-基吡啶溴化物的二甲基氨基甲酸酯）：起效温和、平稳、作用时间较长（2-8小时）和逐渐减效等特点，故一般投药间期6-8小时。对延髓支配的肌肉无力效果较好。口服60-180mg，每日2-4次，病情严重者可酌情加量。副作用：很缓和，一般无需加用阿托品，因会加强吗啡及其衍生物和巴比妥类的作用，合并应用时应注意。必要时可用阿托品以对抗其M-胆碱系副作用。第55页,共76页，2024年2月25日，星期天胆碱酯酶抑制剂胸腺摘除术后用量问题在胸腺摘除后一段时间内，病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态。病人于术后所用胆碱酯酶抑制剂的量即使与术前相同、甚至更小时，也有过量、甚至发生胆碱能危象之可能，所以术后用术前半量，第3天改为全量的效果最好。只起对症治疗作用胆碱酯酶抑制剂只能起对症治疗作用，并不能改变其根本的免疫病理学过程。胆碱酯酶抑制剂只能用于治标，不宜单独长期使用，应配合其他免疫抑制剂等治疗。但当危象期间抢救仍可短期应用。第56页,共76页，2024年2月25日，星期天病因治疗胸腺摘除—首选免疫治疗—根据胸腺病理选药第57页,共76页，2024年2月25日，星期天胸腺摘除适应症：凡全身型、无手术禁忌证的MG病人，甚至经多方治疗、久治无效的眼型MG病人，均应考虑胸腺摘除治疗。胸腺摘除为MG的首选治疗。作用机制：去除了起动自身免疫的胸腺上皮样细胞表面新的抗原决定簇（乙酰胆碱受体）、乙酰胆碱受体致敏的T细胞、分泌AChRAb的B细胞以及与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。胸骨正中切口、胸腺摘除及纵隔脂肪清除术。疗效：5年90%有效，一般术后半年内病情波动仍较大，2-4年渐趋稳定，5年后约90%有效，且疗效持久。影响疗效的因素：病程短、病情轻，尤其是胸腺有生发中心的年轻女病人的疗效较好。有胸腺瘤者疗效较差，近年发现胸腺萎缩者也有一定疗效。第58页,共76页，2024年2月25日，星期天免疫治疗

加重期治疗—短程治疗

血浆置换、激素冲击疗法、免疫球蛋白冲击疗法

巩固治疗—长程治疗

各种免疫抑制剂第59页,共76页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质类固醇作用机制：

免疫抑制：抑制AChRAb合成，使神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免疫或少受自身免疫攻击所造成的破坏。

易化作用：使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。

再生：使终板再生，使突触后膜乙酰胆碱受体数目成倍增加。

早期使病情加重：

治疗开始时，约48%病人有病情加重，其中86%需用人工呼吸机。加重于1-17（平均1.9）天开始，持续1-20（平均4.2）天。故此种治疗应当在有辅助呼吸机，最好是在有监测病房的医院内进行。

第60页,共76页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质类固醇早期致病情加重的可能机制：直接抑制神经-肌肉接头处传递：疗效：

约半数有良效，70-100%有好转，疗效与病程无关。一般0.5-60（平均13.2）天起效，疗效维持2-3个月。方法：

大剂量甲基强的松龙冲击,1000mg开始，每三天减半量直至

减完，60mg以下改口服注意：

若中途有病情波动，则需随时调整剂量。

无激素应用禁忌的MG患者，按此常规治疗。

如果有感染、糖尿病、高血压、溃疡病等疾病，或在治疗过程中有特殊情况者，要具体分析及处理。

治疗中要注意补充钾、钙，加用制酸剂保护胃粘膜。第61页,共76页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质类固醇冲击疗法为尽可能减少或减轻长期应用肾上腺皮质类固醇的副作用，应在治疗开始时加用硫唑嘌呤等。硫唑嘌呤可引起骨髓抑制，两者能取长不短。若减量过快，当减到某一剂量而病情有反复时。一般再用原来的最低有效量就难以维持，而需要用比这更大的剂量。副作用：约66.7%病人有不同程度副作用：库兴氏体型（33%）、白内障（26%）、体重增加（18%）、糖尿病和高血压（各12%）。第62页,共76页，2024年2月25日，星期天血浆置换适应症：重症肌无力各型危象，病情重者胸腺摘除的术前准备，肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。方法因为正常成人总血容量约为6000-7000ml，AChRAb的半衰期约为一周，理论上，第一周内应把其血浆全部交换一遍；即每次一般为2000ml，置换三次。如有可能，以后每周一次。在置换前予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，非那根25mg肌肉注射，置换前予地塞米松5mg静脉注射。为尽量减少新输进去的血浆被置换出来，故每次置换开始时给予706代血浆500ml静脉点滴，然后给予血浆1400-1600ml静脉点滴；注意事项：因血浆置换期间，血浆置换机随时有出故障之可能，故血浆置换的操作者应全程在旁监护。血浆置换过程中，随时有发生过敏反应、由血容量快速改变而致的血容量不足或过量的心力衰竭等之可能，故经治医生应全程在场监护。血浆置换期间应事先准备好必要的急救用品和器材等。第63页,共76页，2024年2月25日，星期天大剂量γ-球蛋白用量及用法：0.4g/kg.d静点X5d。疗效：大部分病人于注射后一周内病情有明显好转，作用可持续约1-2月。机制：外源性IgG使AChRAb的结合功能发生紊乱。调节补体激活的过程至C3补体下降。第64页,共76页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂第65页,共76页，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤剂量和用法：儿童1-3mg/kg.d，成人150-200mg/d，长期应用，连用1-1。5年。复发机会与用量密切有关：＞150mg/d者，复发机会极少；100mg/d者，复发机会多。一般于治疗开始4-26周起效，总有效率92%，缓解率40%。副作用：血白细胞和血小板减少，血白细胞＜2.5×109/L时减量；＜2.0×109/L时停药。对生殖腺无抑制作用。第66页,共76页，2024年2月25日，星期天环孢菌素A可用于骨髓抑制的患者，治疗前及治疗中要定期检查肝、肾功能。肌酐增高1倍以上减量。剂量：6mg/kg.d。血药浓度：＞100ng/ml起效，＞200ng/ml则疗效更好。副作用：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛、震颤、齿龈增生。第67页,共76页，2024年2月25日，星期天麦考酚酸莫酯(骁悉)免疫抑制剂，通过阻断嘌呤合成来选择性抑制T、B淋巴细胞增殖。剂量：1克，一天两次。约三分之二的患者有效，但严重肌无力患者几乎无效。平均用药9-11周出现改善，约6个月达最大疗效，但有些患者起效时间可延长达到40周。副作用是腹泻、呕吐和易感染，白细胞减少少见。第68页,共76页，2024年2月25日，星期天他克莫司（FK-506）对T淋巴细胞激活的抑制作用是环孢素A的10～100倍。主要是通过抑制TH细胞释放IL-2、IL-3、IFN-γ，以及抑制IL-2R的表达而发挥其强大的免疫抑制作用。细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。吸收较快，有个体差异，生物利用度达21%。首剂一般在0.1～0.2mg/kg/d，并需根据临床症状及FK-506血浓度进行调整。一般在用药三个月内血药浓度维持在10ng～15ng/ml，三个月以后维持在5ng～10ng/ml。副作用：血糖升高。第69页,共76页，2024年2月25日，星期天环磷酰胺适应证：恶性胸腺瘤作用机制：（1）是氮芥衍化物，通过烷化作用攻击核酸，和核酸形成交叉联结，

使脱氧核糖核酸生物活性减弱或丧失，致细胞分裂时不能正确复制。（2）对被抗原致敏后行有丝分裂、增殖的免疫活性细胞有直接杀伤作用。（3）不能杀伤记忆细胞，故不能消除记忆性免疫应答。用法和剂量：0.2/次，biw—0.4/次，biw—0.8qw---累计10克为一疗程注意：当血白细胞＜4×109/L或血小板＜