精神分裂症讲稿

关于精神分裂症讲稿精神分裂症《呐喊》是挪威画家爱德华·蒙克1893年的作品。这幅画是表现主义绘画著名的作品。2012年5月3日，在纽约苏富比印象派及现代艺术专场拍卖上，1895年版的《呐喊》以1.199亿美元拍卖成功，创造了拍卖的最高价格纪录。

第2页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症爱德华·蒙克（1863－1944),是19世纪末至20世纪初具有世界声誉的挪威艺术家，西方表现主义绘画艺术的先驱。他在自己漫长的一生中,创作了大量带有强烈悲剧意味和感情色彩、描写人类真实心灵的美术作品。第3页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症第一节精神分裂症基本概念流行病学病因及发病机制临床分型诊断与鉴别诊断治疗与预后第4页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以及精神活动的不协调。通常意识清晰，智能基本正常，部分病人在疾病过程中可出现认知功能损害。多在青壮年发病，常缓慢起病，病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分病人经治疗可保持痊愈或基本痊愈状态。第5页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症概念起源发展我国古代把所有精神障碍划分为癫、狂两类，所谓“重阴者癫、重阳者狂”。19世纪中叶以来，欧洲精神病学家曾将不同症状分别看成独立疾病。法国Morel（1857）—无外界原因的精神衰退称之早发性痴呆。德国Kahlbaum（1874）—将具有特殊精神障碍伴全身肌肉紧张的精神障碍，称之紧张症。Hecker(1871）则将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春痴呆。第6页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症概念起源发展德国克雷丕林EmilKraepelin（1896）认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青春期，最后发展为衰退，故合并上述类型命名为“早发性痴呆”。

第7页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症20世纪瑞士精神病学家布鲁勒（Eugen

Bleuler，1911）对本病进行细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏和继之而来的内向性，提出“精神分裂”的概念，加以本病的结局并非皆以衰退而告终。因此，将这一疾病命名为“精神分裂症”。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症描述了许多四A“基本症状”

Apathy；情感淡漠AssociativeLoseness；联想障碍Abulia；意志缺乏Autism；内向性第9页,共55页，2024年2月25日，星期天流行病学

患病率在精神病中是最高的一种，20世纪70年代我国不同地区大样本普查资料，现患率在1.56‰-4.6‰。患病高峰在青壮年，城市明显高于农村，女性患病率高于男性，患病率与家庭经济情况呈负相关。第10页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症二、病因及发病机制

1、遗传因素

（1）家族研究本病患者近亲中的患病率，比一般居民高数倍。与患者血缘关系越近，患病率越高。父母双方均患过精神分裂症患者，其子女罹患此病的几率为39.2%，较父母一方为此病的子女罹患此病的几率16.4%高出一倍左右。（2）双生子研究单卵双生子的发病率约为双卵双生子的4-6倍。（3）寄养子的研究是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境中养育对照，到发病的危险期年龄进行随机抽样调查，提示能有较高的患病率。第11页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症2.脑结构和脑影像学的异常1970年以来，CT、MRI、PET等技术用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者额叶、颞叶、基底节、丘脑体积小、脑室扩大等改变。

另一些研究发现，仅30%左右的患者有以上所描述的某些结构改变，而且连续观察未发现进行性改变，表明这些病变不是由进行性病理过程所致。因此，脑结构的某些改变到底是精神分裂症的原因还是其结果尚无定论。第12页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（二）神经生化病理假说（1）多巴胺（DA）功能亢进假说：中枢兴奋药如DA受体激动剂苯丙胺可产生类精神分裂症的症状，并且苯丙胺可使精神分裂症患者病情恶化。抗精神病药物都和阻断DA受体和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸环化酶的功能有关。尸检研究发现，多巴胺受体浓度在尾状核、杏仁核以及边缘系统等处明显增高。以上情况表明，DA及其受体异常在精神分裂症发病中有重要意义。（2）谷氨酸生化假说：

谷氨酸是皮层神经元的主要兴奋性递质，一系列研究表明中枢谷氨酸功能不足可导致精神分裂症原因之一。

第13页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（3）多巴胺系统和谷氨酸系统不平衡假说大脑皮层控制感觉输入和警觉水平的功能，是通过包括了纹状体、丘脑、中脑网状结构的反馈系统完成的。刺激DA机制可增加感觉输入和警觉水平；而皮层纹状体谷氨酸系统则相反，起到抑制作用。故认为精神分裂症是由于皮层下DA功能系统和谷氨酸功能系统的不平衡所致。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（四）环境中的生物学、社会心理因素1、心理应激和躯体疾病影响2、母孕期的病毒感染3、母孕期及围产期合并症4、社会心理因素第15页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。幻听内容多半是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来。还可以出现幻视、幻味、幻嗅、内脏幻觉等各种幻觉及各种类型的知觉综合障碍，其他类型幻觉较少见。三、临床表现第16页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症评论性幻听：是指听到别人评论他的行为，多为不愉快的内容。争论性幻听：幻听的内容是争论性的，打仗、争辩，病人是几个声音争议的对象。命令性幻听：幻听的内容是命令病人做什么事，自己往往无法违抗，故可产生危害行为。第17页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症思维化声：脑内自己的声音说出自己的思想。（声音与思维同步出现，思维鸣响，声音紧随思维之后，思维回响。）第18页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（二）思维障碍思维联想过程的障碍1、思维联想活动量和速度方面的障碍思维贫乏（思维内容空虚、概念和词汇贫乏，病人诉“脑子空虚，没什么可想，也没什么可说”。）2、思维联想连贯性方面的障碍思维松弛：一个问题与另一个问题之间缺乏联系，每句话结构完整，但段与段之间缺乏联系。思维破裂：每句话语法结构虽然正确，意义可以理解，但句与句之间无任何联系。如问病人你叫什么名字？答“你上课，水哗啦啦响，人民都兴高采烈，我的眼睛很好......”。思维中断：病人无意识障碍，又无明显外界干扰等原因，思维过程在短时间内突然中断，或言语突然停顿。不受病人意愿支配，可伴明显不自主感。有时病人感到思考问题过程中突然出现一些与主题无关的意外联想，称为思维插入。若病人感到当时的思维被抽走，称为思维被夺。思维云集：又称强制性思维。是指病人的思潮不受自己意愿支配，强制性地大量涌现在脑内。内容复杂多变，且出于病人意料之外，常突然出现，迅速消失。（区别强迫性思维：无法摆脱的苦思冥想，内容重复固定，顽固持久，有明显的焦虑苦恼的主观体验及强烈的摆脱愿望，有完整自知力。而强制性思维为不由自主的外来思想，内容变化不定，偶发短暂，又陌生意外的主观体验，无摆脱愿望或此愿望不强烈，一般不伴有痛苦焦虑情绪，多无自知力。）内向性思维：病人常思于梦想之中，思索一些抽象，无现实意义或无法回答的问题，对现实不予理睬。第19页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症3、思维逻辑方面的障碍象征性思维（symbolicthinking）属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。语词新作：neologism，指患者自创一些文字、语言、图形、符号并赋予特殊意义，或对常用普通词语赋予新概念。有时把几个无关的概念或几个不完全的词拼凑起来创成新词，以代表某种新的意义。除患者能理解外，不经解释别人极难弄清其含义。逻辑倒错性思维（paralogicthinking）患者的推理过程十分荒谬，既无前提，右缺乏逻辑根据，尽管如此，患者却坚持己见，不可说服。例如，某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者答：“我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了。”诡辩症：病人以日常生活中无意义琐事为主题，常无限制的运用一些空洞缺乏意义的词句长篇阔论。矛盾思维：在同一时刻脑中出现两种相反、矛盾对立的概念，互相抗衡而相持不下，病人不知该怎样。如：想到走，又立刻想到不走。

4、思维活动形式障碍模仿言语：病人机械的模仿周围人的语言。第20页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症思维内容障碍原发性妄想对于精神分裂症最具特征性。对精神分裂症具有重要诊断意义的妄想还有影响妄想、被洞悉感、思维扩散、思维被广播等。此外最常见的妄想还有被害妄想80%、关系妄想50%、夸大妄想39%、非血统妄想等。第21页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症影响妄想：患者认为自己的思维、情感、意志行为活动受到外界某种力量或仪器的支配、控制和操纵。

第22页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症被洞悉感：病人认为自己的思想未经言语或其他方式表达出来，就被别人知道了，甚至尽人皆知。思维扩散：与被洞悉感基本是一概念，而是他更强调的是感到自己的思想在向周围传播扩散。思维被广播：他感到自己的思维显声，是在大声地向周围扩散，使尽人皆知。第23页,共55页，2024年2月25日，星期天（三）情感障碍主要包括患者情感的不协调、情感倒错、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。另一个值得注意的情感问题是抑郁情绪，是精神分裂症出现自杀的主要原因之一。情感倒错：指病人的情感反应与外界刺激不协调或相反，令人高兴的事件引起悲伤的体验，令人悲伤的事件却引起愉快的情感反应。矛盾情感：同一病人对同一事物同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验。（四）意志与行为障碍

1、意志减退或缺乏。

2、紧张综合征（见后述）

3、行为障碍：退缩、无故发笑、独处、发呆或出现冲动行为。自杀行为是值得高度注意的问题。

第24页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症(五)认知功能障碍

1、智力的损害2、学习与记忆功能的损害3、注意的损害4、运动协调性的损害5、言语功能的损害第25页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症1、偏执型：该型占国内住院精神分裂症患者的50%以上，是最常见的类型。起病年龄较晚，多在青壮年和中年，起病缓慢，妄想逐渐形成；一般以被害妄想、关系妄想等症状最为常见，可伴有幻听，但以妄想为主，该型治疗效果好，工作能力尚能部分保存，较少出现精神衰退。临床分型第26页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症2、紧张型：大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。临床上以紧张性木僵多见。（1）紧张性木僵：突出表现是运动性抑制。轻者动作缓慢，少语少动，或长时间保持某一姿势不动。重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激不起反应，以致唾液留在口内也不下咽，顺口角留下。肌张力增高，可出现蜡样屈曲、被动服从，有时则相反，出现主动性违拗，此时可出现模仿动作、模仿言语。病人呈运动性抑制，但对周围事物的感知仍存在，病后对所经历事件均能回忆。一般持续数周至数月。（2）紧张性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特征。病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如病人突然起床，砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步。可持续数日或数周，转入木僵状态。第27页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症[病例]女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵第28页,共55页，2024年2月25日，星期天3、青春型：该型以思维联想障碍、情感不协调、行为障碍等症状为主要表现。患者可出现思维散漫、思维破裂、幼稚行为、冲动行为或作态等，有的患者可伴有片段的幻觉和妄想，有的患者可出现本能行为的亢进，如暴饮暴食、性欲亢进等。该型起病一般较急，发病年龄较轻，发病后对社会功能的影响较大，部分患者迅速出现精神衰退，预后较差。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症[病例]女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、第30页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。诊断：精神分裂症青春型第31页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症4.单纯型：一般青少年起病，起病缓慢隐匿，持续进展，临床特点为日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散、情感逐渐淡漠、行为退缩，趋向精神衰退。一般缺乏幻觉、妄想，有也片段或一过性。缺乏明确的精神病性症状，临床诊断困难。治疗效果差，预后不良。第32页,共55页，2024年2月25日，星期天临床分型单纯型青春型紧张型偏执型懒乱呆疑第33页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症5、未分化型：该型病人的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，但不符合以上所描述的任何一型的特征，或为以上所描述的各型的混合。多数患者以阳性症状为主要表现，可伴有阴性症状。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症6、残留型：该型为精神分裂症病程迁延的结果。患者主要表现出个性的改变和社会功能的明显受损。在此基础上，患者先前所具有的典型的精神分裂症阳性症状或/和阴性症状大部分消失，只是残留个别的阳性症状或阴性症状，如片段的幻觉、妄想或思维贫乏、情感淡漠、意志减退等。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症7、精神分裂症后抑郁：指在精神分裂症症状部分或基本消失后出现的抑郁情绪或抑郁综合征。据统计此型患者中，有50%的患者有自杀观念或行为，其中有10%自杀成功，临床上应予重视。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症CCMD-3中精神分裂症诊断标准：【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；第37页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症被动、被控制，或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错，或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。第38页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症

【病程标准】

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。第39页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症（二）鉴别诊断1、躯体疾病所致的精神障碍：许多躯体疾病均可出现各种精神症状，但各种躯体疾病均有相应的较为体征的症状、体征、实验室检查等证据。躯体疾病与精神症状有着平行关系，精神症状随着躯体疾病的加重而加重，随躯体疾病的缓解而缓解，当躯体疾病被控制、减轻和消除后，精神症状也随之减轻和消除。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症2、情感性精神障碍：此病的精神症状是在情绪高涨或低落的情况下出现，与周围环境有着密切的联系，而精神分裂症的精神症状不是在情绪高涨或低落的背景下出现，患者表现为情感与自身思维、行为等方面的不协调及和环境的不协调。情感性精神障碍患者均与外界有相对较好的接触，而精神分裂症患者一般与外界接触较差。第41页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症3、偏执性精神障碍本病是一种具有持久而坚定的妄想，而无其他精神障碍，人格保留相对完整。在不涉及妄想内容下情感行为常无紊乱，能坚持工作，智能保存完好，不出现精神衰退。病情性格多固执、主观、自尊心强、自我为中心等。精神分裂症的妄想缺乏现实基础，不系统、泛化，病前性格多内向，发病于青壮年，大多发展为精神衰退。第42页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症治疗原则：精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药物治疗外，要应用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往的精神症状，促进自知力恢复当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主的慢性阶段，则需要加强患者与社会接触，活跃病人的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治疗的中心环节。第43页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症治疗目标

急性期：①消除主要症状，争取临床缓解；②预防自杀和冲动行为的发生；③将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生；④为恢复社会功能、回归社会作准备。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症巩固稳定期：①防止症状复燃；②控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；③预防自杀；④控制和预防长期药物不良反应；⑤促进回归社会。预防复发的维持期：①预防病情复发和恶化；②提高患者对治疗的依从性；③恢复社会功能；④增强应对躯体疾病、心理应激的能力。第45页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症一、药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。（一）急性期治疗首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解。一般疗程8-10周。（二）巩固期治疗巩固期治疗4-6个月，剂量应与急性期剂量相同。（三）维持治疗维持剂量应个体化，大约为急性期治疗剂量的1/3-2/3，首次发病后应维持

2~3年，第二次发病者应维持

5年，3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症第一代抗精神药物氯丙嗪：300--600mg/d

氟哌啶醇：6--20mg/d

奋乃静：20mg--60mg/d

舒必利：800mg--1400mg/天

氟奋乃静葵酸酯：12.5-25mg/2-3周氟哌啶醇葵酸酯50-100mg/2周第47页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症非传统药物的应用利培酮2mg--6mg/d；奥氮平5mg-20mg/d奎硫平400mg-750mg/d齐拉西酮80-160mg/d阿立派唑10-30mg/d氯氮平片200-600mg/d第48页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症抗精神病药的副作用锥体外系副作用药源性帕金森综合征：动作笨拙、迟缓、静止性震颤、面具脸等静坐不能急性肌张力障碍第49页,共55页，2024年2月25日，星期天精神分裂症其他：心血管系统：心率加快、体位