危重病人的营养支持

为什么要进行营养支持严重创伤或感染等应激后，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。2021/3/121为什么要进行营养支持严重创伤或感染等应激后，体内神经内分为什么要进行营养支持应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解与增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。2021/3/122为什么要进行营养支持应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危为什么要进行营养支持肠黏膜具有屏障功能,能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(entericbacterialtrans

location)。由此可继发全身炎症反应综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS的发动机,肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。2021/3/123为什么要进行营养支持肠黏膜具有屏障功能,能阻断肠腔内的细菌营养支持的适应症1高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、败血症。2胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。3肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。4胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。2021/3/124营养支持的适应症1高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、危重病人营养支持时间当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24∽48小时进行。2021/3/125危重病人营养支持时间当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到危重病人营养支持的原则1；给予的营养量应计算。2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应与早应用肠外营养。2021/3/126危重病人营养支持的原则1；给予的营养量应计算。2021/3/危重病人能量补充原则重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20~25kcal/kg•day(84~105kJ/kg•day)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至30~35kcal/kg•day(125~146kJ/kg•day)。2021/3/127危重病人能量补充原则重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性临床营养支持的金标准

应用全营养支持,首选肠内营养,必要时与肠外营养联合应用

2021/3/128临床营养支持的金标准应用全营养支持,首选肠内营养,必营养支持的应用程序

需要营养支持胃肠功能？无有

PNEN胃肠功能合适？热量合适有无可否试EN继续PN补充耐受？可否ENPN2021/3/129营养支持的应用程序需要营养支持20营养支持的途径肠外营养肠内营养2021/3/1210营养支持的途径肠外营养肠内营养2021/3/1210肠内营养2021/3/1211肠内营养2021/3/1211营养支持途径胃造瘘肠造瘘鼻肠鼻胃口服肠内营养2021/3/1212营养支持途径胃造瘘肠造瘘鼻肠鼻胃口服肠内营养2021/3/12021/3/12132021/3/1213选择合适的喂养途径管饲喂养预测>6周否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？胃肠造口术高度肺吸入风险？否是否是鼻胃管饲鼻肠管饲胃造口术空肠造口术2021/3/1214选择合适的喂养途径管饲喂养否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？2021/3/12152021/3/1215肠内营养制剂的种类肠内营养制剂（医疗食品）medicalfoods，MF匀浆制剂大分子聚合物肠内营养配方

预消化肠内营养配方特殊肠内营养配方单体肠内营养配方2021/3/1216肠内营养制剂的种类肠内营养制剂匀浆制剂大分子聚合预消化特殊单匀浆制剂特点：

1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；

3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应；

4含有较多粗纤维，可预防便秘；

5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。

2021/3/1217匀浆制剂特点：

1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品大分子聚合物肠内营养配方以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。

2021/3/1218大分子聚合物肠内营养配方以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成大分子聚合物肠内营养配方标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。

主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，华瑞）

立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）2021/3/1219大分子聚合物肠内营养配方标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通大分子聚合物肠内营养配方高能量、高氮型

高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。

主要制剂：瑞高（Fresubin750MCT，华瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

2021/3/1220大分子聚合物肠内营养配方高能量、高氮型

高能量配方以较少容量大分子聚合物肠内营养配方含膳食纤维型

特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。

主要制剂：能全力（NutrisonMultiFibre，纽迪希亚）

瑞先（FresubinEnergyFibre，华瑞2021/3/1221大分子聚合物肠内营养配方含膳食纤维型

特点：在标准型中加入从预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。

2021/3/1222预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养预消化肠内营养配方1、以氨基酸为基础的配方

特点:（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；

（2）糖来源于多聚糖或双糖；

（3）脂肪来源于植物油；

（4）组成分子量最小，渗透压高。

主要制剂：维沃（VivonexTEN，北京诺华）

爱伦多（Elental，日本味之素）

2021/3/1223预消化肠内营养配方1、以氨基酸为基础的配方

特点:（1）蛋预消化肠内营养配方2、以肽类为基础的配方

特点:（1）氮源为双肽或三肽；

（2）脂肪主要来源于植物油；

（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）

百普力（Peptison，纽迪希亚）

立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

2021/3/1224预消化肠内营养配方2、以肽类为基础的配方

特点:（1）氮源特殊肠内营养配方为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。

2021/3/1225特殊肠内营养配方为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一特殊肠内营养配方1、肝功能衰竭用肠内营养配方

特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

2021/3/1226特殊肠内营养配方1、肝功能衰竭用肠内营养配方

特点为支链氨基特殊肠内营养配方2、肾功能衰竭用肠内营养配方

该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

2021/3/1227特殊肠内营养配方2、肾功能衰竭用肠内营养配方

该类配方含有足特殊肠内营养配方3、糖尿病用肠内营养配方

主要涉与碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，华瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）

2021/3/1228特殊肠内营养配方3、糖尿病用肠内营养配方

主要涉与碳水化合物特殊肠内营养配方4、肺疾患用肠内营养配方

特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（leanbodymass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代谢肠内营养配方

适用于大手术、烧伤、多发性创伤与脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌症病人营养配方

这种配方添加了ω-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，华瑞）

7、婴儿肠内营养配方

仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。

2021/3/1229特殊肠内营养配方4、肺疾患用肠内营养配方

特点是脂肪含量较高单体肠内营养配方由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。

1、蛋白质配方

氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

2021/3/1230单体肠内营养配方由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营单体肠内营养配方2、脂肪配方

原料包括长链甘油三酯（LCT）与中链甘油三酯（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。

3、糖类配方

原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、NutrisouseCHO（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、维生素及矿物质配方

如Ketovite（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。2021/3/1231单体肠内营养配方2、脂肪配方

原料包括长链甘油三酯（LCT）2021/3/12322021/3/1232

吃哪个呢？百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先2021/3/1233吃哪个呢？百普力2021/3/12332021/3/12342021/3/1234肠内营养的禁忌症1）短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，且没有回盲办.2）胃肠道的机械性梗阻。3）持久的肠麻痹。4）严重腹泻。5）难治性呕吐。6）严重小肠结肠炎。7）急性胰腺炎8）EN后严重腹胀，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并发症风险2021/3/1235肠内营养的禁忌症1）短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，肠内营养的并发症1）管道堵塞7）急性鼻窦炎2）腹泻8）腹胀3）恶心呕吐9）喂养管周围瘘或感染4）胃潴留10）食物固化PH<5.05)代谢紊乱11）肠梗阻6）急性中耳炎12）误吸或吸入性肺炎喂养管粗细和放置位置体位量2021/3/1236肠内营养的并发症1）管道堵塞7）急性鼻窦炎20腹泻腹胀肠蠕动亢进1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方与管饲喂养有关应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温2021/3/1237腹泻1.纤维摄入不足与管饲应用含纤维配方2021/3/123腹泻腹胀肠蠕动亢进与管饲喂养无关1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量与低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养2021/3/1238腹泻与管饲1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群恶心呕吐1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪热量<30-40%改用无乳糖配方尽可能用整蛋白配方1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径2021/3/1239恶心1.胃滁留灌注速度由低到高1.尽量使用等渗配方2021/喂养管堵塞1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续

匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。2021/3/1240喂养管堵塞1.冲洗不够每次输注后或每输注2-8h用20-50吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱重新置管,并确定喂养管的位置2.定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管2021/3/1241吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道重新置管,并确定喂肠外营养2021/3/1242肠外营养2021/3/1242营养支持途径肠外营养中心静脉外周静脉2021/3/1243营养支持途径肠外营养中心静脉外周静脉2021/3/1243营养支持途径

静脉营养预计时间>2周预计时间<2周中心静脉外周静脉2021/3/1244营养支持途径

静脉营养预计时间>2周预计时间<2周中心静脉外肠外营养制剂（糖类蛋白质（氨基酸)脂肪

维生素微量元素矿物质

肠外营养制剂的种类2021/3/1245肠外糖类蛋白质脂肪维生素微量元素肠外营养制剂的种类2021葡萄糖溶液葡萄糖是人体主要供能物质，它能在所有组织中代谢，并且是蛋白质合成代谢所必须的物质。是红细胞、白细胞、脑神经系统、周围神经系统所必所必需的能量物质，配方中应用高浓度葡萄糖一般占总能量的60%-70%，补充100g/d可起到节省蛋白质的作用，一般情况6-8g/kg.d。由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快，即可发生高血糖。超量补充葡萄糖，多余的糖可能转化为脂肪而沉积在组织内，引起脂肪变性。2021/3/1246葡萄糖溶液葡萄糖是人体主要供能物质，它能在所有组织中代谢，并蛋白质（氨基酸）包括必须氨基酸（EAA）和非必须氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，维持正氮平衡，促进体内蛋白质合成、组织愈合与合成酶和激素，也可提供能量。补充氨基酸必须注意氨基酸的成分与含氮量及患者的耐受程度。一般为0.15-0.2g/(kg.d)。2021/3/1247蛋白质（氨基酸）包括必须氨基酸（EAA）和非必须氨基酸（NE18AA普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天门冬酰胺之外的其他18种氨基酸。2021/3/124818AA普通氨基酸2021/3/124815AA(肝胺)其内支连氨基酸较多(包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）较少。支链氨基酸能直接在骨骼肌中代谢。3氨基酸1L输注速度10~12小时2021/3/124915AA(肝胺)其内支连氨基酸较多(包括亮氨酸、异亮氨酸、缬9AA（肾胺）包括8种必需氨基酸和组氨酸，用于治疗肾功能不全病人。机理：使肾衰病人体内潴留的BUN被转化为NEAA而再利用，即可增加蛋白质合成，又可减轻氮质血症。2021/3/12509AA（肾胺）包括8种必需氨基酸和组氨酸，用于治疗肾功能不全3AA支链氨基酸，用于严重肝功能损害，肝性脑病2021/3/12513AA支链氨基酸，用于严重肝功能损害，肝性脑病2021/3/谷氨酰胺Gln是人体内含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，对不能进食的患者尤为重要；2.它是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，是防止胃肠道衰竭的重要营养素，对避免与恢复肠绒毛萎缩、增强免疫功能有显著作用；3.它是迄今为止用来判断机体是否发生胃肠功能衰竭唯一可靠的指标，机体发生胃肠功能衰竭时，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不稳定，通常需现配现用。2021/3/1252谷氨酰胺Gln是人体内含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：脂肪乳脂肪乳剂：主要目的是供能与提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）。脂肪供能应占总热量比例15％，非蛋白质能量的30∽50%。成人需要量1－1.5g/kg.脂肪乳剂Φ<1um，目前临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油三酯（18碳链），中链甘油三酯（6-12碳链）。2021/3/1253脂肪乳脂肪乳剂：主要目的是供能与提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻1可促进脂溶性微生素吸收。2创伤时能全部被机体利用。3可提供必须脂肪酸。4代谢后呼吸商低（0.7）有利于呼吸衰竭着。5与葡萄糖合用，能起节氮作用。6PH值为6.5，且为等渗溶液，对静脉无刺激，故可用外周静脉输入。7脂肪乳剂含热量高。8代谢不依赖胰岛素。9能量浓度高，为葡萄糖的2倍。脂肪乳剂优点2021/3/12541可促进脂溶性微生素吸收。脂肪乳剂优点2021/3/12脂肪乳剂缺点输入6-8周后会引起GPT、TB升高禁用于高脂血症、严重的肝损害病人输入速度太快，导致体温升高和寒颤MCT禁用于有酸中毒的病人和糖尿病病人2021/3/1255脂肪乳剂缺点输入6-8周后会引起GPT、TB升高2021/3常用脂肪乳为MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消化吸收，水解速度更快，氧化完全，可减轻肝、胆、胰疾病患者的负担，促进脂肪的吸收、转运。但MCT生酮较快，故需限制加入比例，一般以25%-50%为宜。2021/3/1256常用脂肪乳为MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消配置营养液的混合顺序1.微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2.磷酸盐加入葡萄糖溶液中。3.将上述两液转入3L输液袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖在此步骤中加入。4.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂。5.将脂肪乳剂、维生素混合液转入3L袋中。6.排气，轻轻摇动3L输液袋中的混合物，备用。2021/3/1257配置营养液的混合顺序1.微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2肠外营养配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容积比2：1：1混合液要求：1.总容量>1.5L2.最终葡萄糖浓度<25%3.pH>5.0，PH<5.0脂肪乳剂稳定性破坏4.钠+钾总浓度<150mmol/L钙+镁<45.含有足够的氨基酸2021/3/1258肠外营养配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容积比2：1：12021/肠外营养适应症胃肠道功能障碍或衰竭的患者，凡患者存在营养不良，或估计2周内无法正常饮食者，都有肠外营养的指证。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤、炎性肠道疾病、克隆氏病或溃疡性结肠炎，重症胰腺炎等病程多长达1月以上，过早恢复肠内营养可能时病程加重。2021/3/1259肠外营养适应症胃肠道功能障碍或衰竭的患者，凡患者存在营养不良肠外营养禁忌症严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝肾功能衰竭者确为不可治愈，盲目拖延时间者有肠内营养适应症者，与早过渡一般情况好，估计需肠外营养少于5天者需急诊手术者预计肠外营养并发症危险性大于其益处者2021/3/1260肠外营养禁忌症严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱肠外营养的并发症