急诊胸痛诊疗思路及方案

急诊胸痛诊疗思路及方案课件急诊胸痛诊疗思路及方案课件1胸痛的鉴别诊断

器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气唐学杰22021/1/12胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血2（一）急性冠脉综合征（二）

肺梗塞（三）

主动脉夹层（四）

自发性气胸主要教学内容唐学杰32021/1/12（一）急性冠脉综合征（二）肺梗塞（三）主动脉夹层（四3病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层一、急性冠脉综合征唐学杰42021/1/12病理生理急诊处理临床特点一、急性冠脉综合征唐学杰42021/4急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块

易损性心肌病理生理机制唐学杰52021/1/12急性冠脉综合征易致血栓栓塞动脉粥样斑块易损性心肌病理5临床特点临床表现体征辅助检查1

胸痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变唐学杰62021/1/12临床特点临床表现体征辅助检查13心电图（ECG）2神志62024/4/37冠心病急性心肌梗死一、诊断要点1、有典型的临床症状；2、有心电图的特异性改变及其动态演变；3、有心肌酶学的异常改变；4、冠脉造影唐学杰72021/1/122024/4/27冠心病急性心肌梗死一、诊断要点唐学杰72072024/4/38唐学杰82021/1/122024/4/28唐学杰82021/1/1282024/4/39唐学杰92021/1/122024/4/29唐学杰92021/1/1292024/4/310唐学杰102021/1/122024/4/210唐学杰102021/1/12102024/4/311唐学杰112021/1/122024/4/211唐学杰112021/1/12112024/4/312唐学杰122021/1/122024/4/212唐学杰122021/1/12122024/4/313唐学杰132021/1/122024/4/213唐学杰132021/1/12132024/4/314二、鉴别诊断1、心绞痛2、夹层动脉瘤3、心包炎4、急腹症5、肺梗塞唐学杰142021/1/122024/4/214二、鉴别诊断唐学杰142021/1/1214急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程唐学杰152021/1/12急诊处理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征15（一）

病因（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理二、肺梗塞唐学杰162021/1/12（一）病因（二）临床特点及诊断（三）急诊处理二、16

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态唐学杰172021/1/12常见病因肺栓塞常见诱因唐学杰172021/1/117唐学杰182021/1/12唐学杰182021/1/1218唐学杰192021/1/12唐学杰192021/1/1219临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊唐学杰202021/1/12临床特点临床症状肺栓塞体征非特异性唐学杰20202120诊断要点（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;（2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀，P2↑，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;（3）D-Dimer、血气;（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。唐学杰212021/1/12诊断要点唐学杰212021/1/1221（5）胸部X线、CTA、核磁（6）肺扫描：灌注缺损、通气正常（7）肺动脉造影唐学杰222021/1/12（5）胸部X线、CTA、核磁唐学杰222021/1/1222唐学杰232021/1/12唐学杰232021/1/1223肺动脉造影唐学杰242021/1/12肺动脉造影唐学杰242021/1/1224肺灌注显像唐学杰252021/1/12肺灌注显像唐学杰252021/1/1225肺栓塞病理唐学杰262021/1/12肺栓塞病理唐学杰262021/1/1226肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断唐学杰272021/1/12肺栓塞存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊27可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图唐学杰282021/1/12可疑急性肺栓塞的诊断流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危28抢救原则（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以内；（4）手术。唐学杰292021/1/12抢救原则唐学杰292021/1/1229（一）

病因及病理分型（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理三、主动脉夹层唐学杰302021/1/12（一）病因及病理分型（二）临床特点及诊断（三）急30主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层唐学杰312021/1/12主动脉壁炎症反应高血压创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性312024/4/332唐学杰322021/1/122024/4/232唐学杰322021/1/12322024/4/3本科教学--201033唐学杰332021/1/122024/4/2本科教学--201033唐学杰332021/33病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉

Ⅱ型局限于升主动脉

Ⅲ型起源于胸部降主动脉

ⅢA型未累及腹主动脉

ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉唐学杰342021/1/12病理分型Debakey分型1Ⅰ型起源于升主动脉并累34体征2

20%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3

ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断唐学杰352021/1/12体征220%的患者可有周围动脉搏动消失临床表现1多见35急救处置内科治疗外科治疗急诊处理唐学杰362021/1/12急救处置内科治疗外科治疗急诊处理唐学杰362021/136四、自发性气胸

概述1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4唐学杰372021/1/12四、自发性气胸概述1临床特37概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类唐学杰382021/1/12概述无创伤或医源性损伤因素，开放性气胸闭合性气胸38临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点唐学杰392021/1/12临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度39唐学杰402021/1/12唐学杰402021/1/1240唐学杰412021/1/12唐学杰412021/1/1241诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法气胸带因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失唐学杰422021/1/12诊断要点既往病史临床表现X线1X线胸片检查42唐学杰432021/1/12唐学杰432021/1/1243唐学杰442021/1/12唐学杰442021/1/1