基层医院环境卫生学检测-课件

基层医院环境卫生学检测1ppt课件基层医院环境卫生学检测1ppt课件1一、空气采样及检查方法1、采样的时间选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。2、采样高度与地面垂直高度80-150cm。2ppt课件一、空气采样及检查方法1、采样的时间2ppt课件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”基层医院环境卫生学检测--ppt课件43、布点方法室内面积≤30m2,设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北点均距墙1m。5ppt课件3、布点方法5ppt课件54、采样方法用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。5、普通营养琼脂培养基按GB4789.28中4．7配制1）成分：蛋白胨10g牛肉膏3g氯化钠5g琼脂15-20g蒸馏水1000ml6ppt课件4、采样方法6ppt课件62）制法将除琼脂以外的各成分溶解于蒸馏水，加入15%氢氧化钠约2ml校正PH至7.2-7.4。加入琼脂，加热煮沸，使琼脂溶化。分装烧瓶，121高压灭菌15分钟。(注)：此培养基可供一般细菌培养之用，可倾注平板或制成斜面。如用于菌落计数，琼脂量为1.5%;如作成平板或斜面,则应为2%。7ppt课件2）制法7ppt课件76、检查方法：参照化妆品卫生规范规定执行。1）定义：菌落总数是指样品经过处理，在一定条件下培养后（如培养基成分、培养温度、培养时间、PH值、需养性质等），1g(1ml)检样中所含菌落的总数。所得结果只包括一群本方法规定的条件下生长的嗜中温的需氧性菌落总数。测定菌落总数便于判明样品被细菌污染的程度，是对样品进行卫生学总评的综合依据。

8ppt课件6、检查方法：参照化妆品卫生规范规定执行。8ppt课件82）操作步骤：（1）用灭菌吸管吸取1：10稀释的检液2ml,分别注入到两个灭菌平皿内，每皿1ml。另取1ml注入到9ml灭菌生理盐水试管中（注意勿使吸管接触液面），更换一支试管，并充分混匀，制成1：100检液。吸取2ml,分别注入到两个灭菌平皿内，每皿1ml。如样品含菌量高，还可再稀释成1：1000，1：10000，…….等，每种稀释度应换1支吸管。9ppt课件2）操作步骤：9ppt课件9（2）将融化并冷至45～50℃的营养琼脂培养基倾注到平皿内，每皿15ml，随即转动平皿，使样品与培养基充分混合均匀，待琼脂凝固后，翻转平皿，置36±1℃培养箱内培养48h±2h。另取一个不加样品的灭菌空平皿，加入15ml营养琼脂培养基，待琼脂凝固后，翻转平皿，置36±1℃培养箱内培养48h±2h，为空白对照。10ppt课件10ppt课件103）菌落计数方法：先用肉眼观察，点菌落数，然后再用放大5～10倍的放大镜检查，以防遗漏。记下各平皿的菌落数后，求出同一稀释度各平皿生长的平均菌落数。若平皿中有成片状的菌落或者花点样菌落蔓延生长时，该平皿不宜计数。若片状菌落不到平皿中的一半，而其余一半中菌落数分布又很均匀，则可将此半个平皿菌落计数后乘以2，以代表全皿菌落数。11ppt课件3）菌落计数方法：11ppt课件11

4）.菌落计数及报告方法（1）首先选取平均菌落数在30～300个之间的平皿，作为菌落总数测定的范围。当中有一个稀释度的平均菌落数符合此范围时，即以该平皿菌落数乘以稀释倍数（见表1中例1）（2）若有两个稀释度，其平均菌落数均在30个～300个之间，则应求出两个菌落总数之比值来决定，若其比值小于或者等于2，应报告其平均数，若大于2则报告其中稀释度较低的平皿的菌落数（见表1中例2及例3）12ppt课件12ppt课件12（3）若所有稀释度的平均菌落数均大于300个，则应按稀释度最高的平均菌落数乘以稀释倍数报告之（见表1中例4）（4）若所有稀释度的平均菌落数均小于30个，则应按稀释度最低的平均菌落数乘以稀释倍数报告之（见表1中例5）（5）若所有稀释度的平均菌落数均不在30～300个之间，其中一个稀释度大于300个，而相邻的另一个稀释度小于30个时，则以接近30或300的平均菌落数乘以稀释倍数报告之（见表1中例6）13ppt课件（3）若所有稀释度的平均菌落数均大于300个，则应按稀释13（6）若所有的稀释度均无菌生长，报告数为每g或每ml小于10CFU。（7）菌落计数的报告，菌落数在10以内时，按实有数值报告之，大于100时,采用二位有效数字，在二位有效数字后面的数值，应以四舍五入法计算。为了缩短数字后面零的个数，可用10的指数来表示（见表1报告方式栏）。在报告菌落数为“不可计”时，应注明样品的稀释度。14ppt课件（6）若所有的稀释度均无菌生长，报告数为每g或每ml小于14例次不同稀释度平均菌落数两稀释度菌落总数报告方式菌落之比（CFU/ml或CFU/g)

（CFU/ml或CFU/g）

10¯¹10¯²10¯³136516420－1640016000或1.6×104

2760295461.63800038000或3.8×1042890

271602.22710027000或2.7×104

不可计4650513－513000510000或5.1×10427115－270270或2.7×102

不可计30512－3050031000或者3.1×104000－<1×10表1细菌计数结果及报告方式15ppt课件例次不同稀释度平均菌落数两稀释度15７、结果计算：空气细菌菌落总数（cfu/m3)=50000N/AT

式中：A——平板面积，cm2（６３.６)T——平板暴露时间,min;(5)N——平均菌落数,cfu/平皿

(实际细菌菌落总数为Ｎ＊１５７.２３）16ppt课件７、结果计算：16ppt课件16八、需注意的的问题1、加强传染性疾病的预检分流制度，提供可行性方案，加强管理。2、输液大厅、候诊室必须有排风通风措施，新建的医院输液大厅、候诊室建议安装新风系统，防止传染性疾病的交叉感染。3、每天定期对输液大厅、候诊室等容易交叉感染的科室进行消毒处理。4、对相关内容进行宣传、张贴，提高预防、保护意识。5、加强医护人员的个人防护。17ppt课件八、需注意的的问题1、加强传染性疾病的预检分流制度，提供可行17九、附空气隔离预防措施(供参考)

1.请可疑病人掩盖自己的口鼻，并即时给该病人提供外科口罩防止飞沫溅出，尽量隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的病人同居一室，室内空气必须直接排出室外；2.在病人的房门挂上“止步”警告牌；3.进入隔离房间须戴手套以及合适的N95口罩；18ppt课件九、附空气隔离预防措施(供参考)1.请可疑病人掩盖自己的口184.不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；5.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣；6.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下；7.脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；8.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；

19ppt课件4.不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；19ppt课件199.病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；10.限制病人离开病房，若去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用空气隔离预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；11.尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度；12.尽快将病人转诊至传染病院，同时通知转运车辆和接收病人的医护人员该病人的初步诊断，以便接收方做好事先的传染预防准备工作；

20ppt课件9.病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；20ppt2013.病人出或转院后，应对房间里所有平面以及空气进行彻底消毒；14.无明显污染和有明显污染时含氯消毒剂的使用方法为500mg/L、浸泡或擦拭10分钟；2000mg/L、浸泡或擦拭30分钟；15.接触了活动性结核病人的医护人员尽快进行结核感染的初步检查，之后3个月复查。对于结核菌试验由阴转阳的医务人员应照胸部X光片，并转诊呼吸内科进行预防治疗。21ppt课件13.病人出或转院后，应对房间里所有平面以及空气进行彻底消毒21二、物体表面采样及检查方法１、采样时间选择消毒处理后４h内进行采样。２、采样面积被采样表面＜１００cm2,取全部表面；被采表面≥１００cm2，取１００cm2。22ppt课件二、物体表面采样及检查方法１、采样时间22ppt课件22３、采样方法用５×５cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子１支，在规格板内横竖往返各涂抹５次，并随之转动拭子，连续采样１～４个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有１０ml采样液的试管中送检。门把手等物体则用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。23ppt课件３、采样方法23ppt课件23４、细菌菌落总数检查：参照化妆品卫生规范规定执行。５、结果计算物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/采样面积24ppt课件４、细菌菌落总数检查：24ppt课件24三、医护人员手采样及检查方法１、采样时间在接触病人、从事医疗活动前进行采样。２、采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约３０cm2),并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有１０ml采样液的试管中送检；采样面积按平方厘米计算。25ppt课件三、医护人员手采样及检查方法１、采样时间25ppt课件253、细菌菌落总数检查:参照化妆品卫生规范规定执行。4、结果计算手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/3０×２

(实际细菌菌落总数为Ｎ＊0.1667）——10倍稀释26ppt课件3、细菌菌落总数检查:参照化妆品卫生规范规定执行。26ppt26手卫生问题

卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中明确规定医务人员戴手套操作时每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒，因此不能用戴手套代替手卫生。医护人员手经常频繁接触病人和各类器械，并容易被患者血液和唾液等污染而造成疾病传播，提示应加强医护人员手卫生管理。建议使用快速洗手液，防止医源性感染。27ppt课件手卫生问题卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范27四、医疗用品采样及检查方法

1、采样的时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。2、采样量及采样方法:可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990的版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检查物体表面涂抹采样，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。＜28ppt课件四、医疗用品采样及检查方法1、采样的时间：在消毒或灭菌处理28３、无菌检查：按《中华人民共和国药典》1990的版一部附录中《无菌检查法》规定执行。４、细菌菌落总数检查参照化妆品卫生规范规定执行。29ppt课件３、无菌检查：29ppt课件29存在的安全隐患

1、以口腔科为例，医疗机构均未设置通风设施，口腔科高速涡轮手机、超声波洁牙机及三用枪雾化产生大量空气飞沫，这些可能含有致病微生物的飞沫漂浮在空中或沉降在物体表面，容易造成传播。使用机械通风设施，保持室内气流单向、恒定流动可以减少因使用电动口腔器械产生的危害。30ppt课件存在的安全隐患1、以口腔科为例，医疗机构均未设置通风设302、以胃镜检查为例，有哪个病人愿意最后一个做检查，都希望做第一个检查。现在虽然已开展乙肝检前检查，乙肝阴性就代表这个人没有其他传染性疾病吗？胃镜插管和活检钳存在安全隐患。大部分医疗机构活检钳数量没有达到安全医疗活动的要求。大部分医疗机构胃镜消毒没有达到内镜卫生标准要求，建议进行相关知识的学习，加强消毒处理的管理力度。31ppt课件2、以胃镜检查为例，有哪个病人愿意最后一个做检查，都希望做第313、重复使用的医疗用品清洗不彻底，所采样品可见人体组织的残留物，以往常见于妇科卵圆钳、口腔科手机（钻头）、胃镜插管和活检钳、门诊缝合针线，以上样品在2007年前可检出乙肝表面抗原（+），这些进入人体组织的器械一旦没有彻底灭菌（污染了病源微生物，那将是一件非常可怕的事情，就可能摧毁你美丽的人生！）“中大奖”32ppt课件3、重复使用的医疗用品清洗不彻底，所采样品可见人体组织的残留32五、使用中的消毒液与无菌器械保存液１、采样时间采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。２、采样量及方法在无菌条件下，用无菌吸管吸取１ml的被检液，加入９ml稀释液中混匀：a对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；b对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入０、１硫代硫酸钠；33ppt课件五、使用中的消毒液与无菌器械保存液33ppt课件33c对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入３℅（w/v)吐温８０和０.３℅卵磷脂；d对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入０.３℅甘氨酸；e对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入３℅（w/v)吐温，以中和被检样液的残效作用。34ppt课件c对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入３℅（w/v)吐34３、细菌菌落总数检查参照化妆品卫生规范(以前参照ＧＢ７９１８、２)规定执行。４、结果分析平板上有菌生长，证明被检液有残存活菌，若每个平板菌落数在１０个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌）；若每个平板菌落数超过１０个，说明每亳升被检液含菌量已超过１００个，即不宜再用。35ppt课件３、细菌菌落总数检查35ppt课件35不合理使用消毒液情况1、如某些医疗机构用加水稀释的戊二醛消毒使用过的输液器、注射器针头，这样的消毒液是绝对错误的。2、器械暴露在消毒液外面，也经常发现。3、用低效消毒液（如新洁尔灭代替2%戊二醛）或使用不具有消毒效果的清洗剂代替消毒剂消毒（如胃镜的清洗酶）。4、消毒液的配制时间没有标记，无有效期。5、消毒剂使用记录登记情况较差，缺乏管理。36ppt课件不合理使用消毒液情况1、如某些医疗机构用加水稀释的戊二醛消毒36六、压力灭菌效果监测１、指示菌嗜热脂肪杆菌芽胞（ＡＴＣＣ７９５３或ＳＳＩＫ３１）菌片。２、化学指示剂需卫生部批准的化学指示剂。37ppt课件六、压力灭菌效果监测１、指示菌37ppt课件37３、检测方法Ａ生物学指标：在灭菌柜室内、上、中层中央和排气口处各放置一个标准试验包，（一般情况下为５只生物指示剂）；手提压力灭菌器用通气贮物盒代替标准试验包，生物指示剂放在手提压力灭菌器中心部位，将盒平放于压力灭菌器底部。Ｂ化学指标在物品包外用化学指示胶带，可作为物品是否经过灭菌的处理标志。在物品包内中心部位用化学指示剂，可作为物品是否灭菌的参考标志。38ppt课件３、检测方法38ppt课件384、生物批示剂的培养方法：经一个灭菌周期，在无菌条件下，取出批示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，56摄氏度培养48小时，观察培养基颜色变化。39ppt课件4、生物批示剂的培养方法：39ppt课件395、结果判定及评价１）同次检测中，每个生物指示剂菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基全部不变色，判定为灭菌合格。指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色变黄色，判定为灭菌不合格。２）化学指示剂的颜色变为与灭菌合格标准色相同时，或熔化时作为灭菌合格的参考标准。40ppt课件5、结果判定及评价40ppt课件40压力灭菌需注意的几个问题1、部分医疗机构压力灭菌结果检测不合格，我市大部分医疗机构没有定期开展生物批示剂的监测，只开展化学批示剂的监测，化学批示剂存在假阴性，化学批示剂检测合格——生物批示剂不一定合格。2、需要加强压力灭菌设备的日常维护，压力灭菌需要一定的温度和时间。3、加强压力灭菌设备的管理，压力灭菌是大型医疗机构消毒的心脏，应制定切实可行的规章制度，保证消毒工作保质保量的完成。41ppt课件压力灭菌需注意的几个问题1、部分医疗机构压力灭菌结果检测不合41卫生标准值一、各类环境空气、物体表面、医护人员卫生标准1、细菌总数各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌总数卫生标准环境类别

范围空气cfu/m3

物体表面Cfu/m2医护人员手Cfu/m2Ⅰ类层流洁净手术室、层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护房≤200≤5≤5Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤500≤10≤10Ⅳ类传染病科及病房——≤15≤1542ppt课件卫生标准值一、各类环境空气、物体表面、医护人员卫生标准环境422、致病性微生物不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下进行相关指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。43ppt课件2、致病性微生物43ppt课件43二、医疗用品卫生标准1、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌2、接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20Cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。3、接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200Cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。44ppt课件二、医疗用品卫生标准44ppt课件44三、使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准1、使用中消毒剂：细菌菌落总数应细菌菌落总数应≤100Cfu/ml;致病性微生物不得检出。2、无菌器械保存液：必须无菌。45ppt课件三、使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准45ppt课件45四、污物处理卫生标准污染物品无论是回收再使用的物品，或是废弃的物品，必须进行无害化处理，不得检出致病性微生物。在可疑情况下，进行相应指标的检测。五、污水排放标准《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2005。46ppt课件四、污物处理卫生标准46ppt课件46附××市医疗机构消毒质量监测方案一、目的通过定期监测，掌握医疗机构消毒质量与感染危险因素，促进消毒质量的提高，减少医源性感染的发生。二、内容和方法根据本辖区医源性感染的具体情况，选择可能引起感染的重点部门或环节进行监测，分析危险因素。47ppt课件附××市医疗机构消毒质量监测方案一、目的47ppt课件471、室内空气（手术室、监护室、烧伤病房、层流病房、产房与母婴同室）（1）监测项目：细菌菌落总数、溶血性链球菌（2）采样数量：2~10份2、使用中消毒液（内窥镜室、产房与母婴同室、注射室、传染病门诊与病房、检验科与血库、口腔科）（1）监测项目：有效成份含量、细菌菌落总数（2）采样数量：2~10份48ppt课件1、室内空气（手术室、监护室、烧伤病房、层流病房、产房与母婴483、医护人员手（手术室、监护室、烧伤病房、产房与母婴同室、注射室、治疗室、检验科）（1）监测项目：细菌菌落总数（2）采样数量：5~20份4、环境物体表面（层流病房、产房与母婴同室的护理台面、传染病房与门诊、检验科血标本操作台）（1）监测项目：细菌菌落总数（2）采样数量：5~20份49ppt课件3、医护人员手（手术室、监护室、烧伤病房、产房与母婴同室、注495、灭菌物品（供应室）（1）监测项目：无菌试验（2）采样数量：2~5份6、紫外线灯（1）监测项目：紫外线辐照强度（2）采样数量：5~10份7、灭菌器（1）监测项目：灭菌效果（生物指示剂）（2）采样数量：1份以上50ppt课件5、灭菌物品（供应室）50ppt课件508、医院污水（1）监测项目：总余氯、粪大肠菌群数、沙门氏菌、志贺氏菌。（2）采样数量：1份以上。(二)检测和评价依据1、《医院消毒卫生标准》GB15982-19952、卫生部《消毒技术规范》2002年版3、《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-200551ppt课件8、医院污水51ppt课件51三、职责分工1、市级：制订监测方案，开展本级医疗机构监测，汇总统计分析，及时上报监测资料，指导下级工作。2、县级：根据监测方案，实施辖区内医疗机构监测，汇总统计并及时上报监测资料。52ppt课件三、职责分工52ppt课件52四、结果汇总医院分类监测项目结果室内空气医护人员手物体表面使用中消毒液灭菌器监测紫外线灯灭菌物品(无菌试验)透析液医院污水有效浓度细菌总数入水出水余氯粪大肠菌群县级采样数合格数乡镇级采样数合格数53ppt课件四、结果汇总医院监测室内空气医护人员手物体表面使用中灭菌器紫53附2007年度××医疗机构监测结果情况一、监测的结果：（一）9家中心卫生院以上的医疗机构监测结果项目处理后医院污水医护人员手表面空气物体表面紫外线灯使用中消毒液压力灭菌指示剂透析水医疗表面样品总数1092524951283131428合格数97947414798212824合格率％90.085.990.483.793.698.892.357.185.754ppt课件附2007年度××医疗机构监测结果情况一、监测的结果：（一54（二）2家卫生院、14村卫生室消毒效果监测结果项目医护人员手表面医疗用品表面紫外线灯使用中消毒液总数17172518合格数13131418合格率％68.476.556.010055ppt课件（二）2家卫生院、14村卫生室消毒效果监测结果55（三）10家口腔医疗机构消毒效果监测结果项目医护人员手表面医疗用品表面使用中消毒液压力灭菌指示剂物体表面总数172314920合格数132213719合格率％76.595.792.977.895.056ppt课件（三）10家口腔医疗机构消毒效果监测结果项目医护人员手表面医56二、现状分析1、部分医疗机构医疗设备配备不足：

9家中心卫生院以上的医疗机构有6家开展口腔相关业务，但只有××医院、××医院、××医院3家医疗机构配备了快速灭菌器、超声清洗仪，可以用压力灭菌消毒的器械都大部分由快速灭菌器进行快速消毒处理；但有无使用超声清洗仪进行灭菌前的清洗，主要取决于工作人员的自觉性，缺乏相关的监督管理制度和奖惩措施。57ppt课件二、现状分析1、部分医疗机构医疗设备配备不足：57ppt课件572、从医护人员手表面结果来看：中心卫生院以上的医疗机构医护人员手表面合格率仅为85.9％，较2006年的76.2℅卫生意识有较大的提高。口腔科、胃镜、透析室等内镜工作人员需进一步提高个人卫生，防止引起医源性感染。医护人员的手卫生在医院院内感染扮演着重要的角色，适当的手卫生是最简单以及有效的方法来预防病菌由医务人员传染给病人的最佳方法——建议采用快速有效的洗手液，尽可能防止院内交叉感染。58ppt课件2、从医护人员手表面结果来看：58ppt课件583、从医疗用品表面结果来看：

2007年度所抽检的58份医疗用品样品来看，部分样品表面清洁不彻底（肉眼），没有用酶洗；市级医