主动脉夹层患者围手术期护理

主动脉夹层围手术期护理某某某目录主动脉夹层的概况术后监护术前管理并发症管理术中监测1234501主动脉夹层概况主动脉夹层（AD）主动脉夹层（aorticdissection）由Laennec于1826年正式命名。是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔。发病原因：1、高血压和动脉粥样硬化；2、遗传因素和结缔组织代谢异常；3、损伤；4、妊娠；5、其它：先天性心血管病、先天性主动脉缩窄梅毒性主动脉炎、多发性结节性动脉炎、系统性红斑狼疮等。病例和分型-Stanford分型病例：血流从内膜破口进入中膜导致主动脉壁间分离，从而分为真假两个腔；假腔压迫真腔使真腔变小，故上半身的收缩压增高，而下半身血压下降，组织灌注减少；组织学可发现主动脉中膜呈退行性改变，弹力纤维减少、断裂和平滑肌细胞减少等改变。分型：Debakey分型：I型：是内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉；II型：为内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或者主动脉弓；III型：是内膜破口位于降主动脉的峡部，扩展范围累及降主动脉和腹主动脉。Stanford分型：A型（DeBakeyI型和II型）:凡升主动脉受累，又称近端型。B型（DeBakeyIII型）：凡是病变始于降主动脉：又称远端型。临床特点----病情凶险，变化快，易漏诊，易误诊疼痛：突发的前胸、后背或腹部的剧痛，撕裂样或刀割样，不能忍受，放射性。休克血压异常：四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，臂间血压差异和踝间血压差异增大，面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克状况。心脏并发症：主动脉瓣关闭不全，急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常，心包积液或心包压塞。组织灌注不良症状：夹层累及不同的脏器引起相应的脏器灌注不良症状。主动脉夹层累及脏器引起灌注不良撕裂部位：无名动脉、颈总动脉脊髓动脉、双侧肾动脉、腹腔干，肠系膜上下动脉、下肢动脉、冠脉。累及脏器：中枢神经系统症状、截瘫或轻瘫、血尿、无尿、高血压、肾功能衰竭、黑便、血便、肠坏死，急腹症、下肢疼痛，无脉，缺血坏死、心肌梗死，心衰，心律失常。02术前管理早期救治流程早期识别：胸痛的鉴别：急性心梗；主动脉夹层；肺栓塞；应急处理：急救处理：监测生命体征；控制血压、心律；镇痛镇静；吸氧；绝对卧床，避免剧烈用力活动；尽早手术：明确诊断后：作出决策、手术or介入、手术方式；控制心率血压目的：降低主动脉剪应力防止破裂的风险血压控制：迅速降压（20-30分钟）；SBP：100~120mmHg；维持组织脏器的最低灌注压（尽可能收缩压维持100mmHg）血压控制至关重要：是AD的发病基础，也是AD进展的推动者。心率控制：β受体阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔；目标心率60~80次/分03术中管理术中管理-有效的术中管理保障手术安全进行严密病情监测保障手术进行：监测患者循环呼吸以及其他脏器的功能。维持脏器灌注做好脏器保护：维持个体化有效的循环灌注，保障患者各脏器安全。安全管理预防并发症：全面监护，关注细节，避免不良事件的伤害。术中管理-病情监测：连续监测、处理异常、关注趋势1、严密连续监测生命体征以及血流动力学变化，评估患者容量需求，保持有效的灌注容量。2、监测体外循环运行状态，保障脏器灌注；监测脑灌注情况，保护脑功能。3、监测各项内环境指标变化及趋势：血气分析、乳酸、血生化、血常规、凝血功能情况，发现异常及时处理。术中管理-维持脑灌注1、缩短体外循环时间；2、低温保护：21℃~25℃；3、单侧顺行脑灌注：50~70mmHg；4、近红外线光谱分析（NIRS监测脑血流）；5、BIS监测。术中安全管理-减少常见并发症术中压力性损伤发生原因：体外循环时间过长；灌注不良；体位无变化。预防：无张力体位摆放；减压垫保护；定时减压松懈。04术后监护术后监护1、循环系统监测2、呼吸系统监测3、神经系统监测4、镇痛镇静管理5、营养支持6、早期康复术后监护-血流动力学的目标化管理：心率：60-80次/min；血压：100-120mmHg；氧合：90-100%；尿量：1-2ml/h；中心静脉压：3-8mmHg（个体化）；末梢循环：暖、干、红润。对循环的要求：满足脏器灌注、合适并稳定、个体化差异、趋势变化。术后监护-呼吸系统监测：呼吸功能：是否有呼吸窘迫；呼吸机支持；监测血气指标；评估氧供需平衡；合适的容量。气道管理：气囊压力管理；管路通畅，无积水；预防呼吸机肺炎；患者舒适；尽早拔除。优化撤机：及时评估撤机指标；尽早撤机；简化撤机过程；HIflow序贯治疗；肺康复。术后监护-神经系统监测：术前评估与控制：避免夹层撕裂进展，影响大脑神经的血供；术中灌注：保障术中组织脏器的最低灌注，平稳灌注；术后的早期评估处理：早评估早发现早干预；康复的及时跟进：感觉刺激，高压氧，营养、康复。术后监护-神经系统监测：神志：术后2小时后，保持浅镇静。应答：患者反应，是否正确应答和沟通。瞳孔：是否有脑出血脑梗塞症状。肢体活动：评估脊髓功能。BIS：脑电活动度镇静期间65-85，非镇静期间应达85分以上。术后监护-镇痛镇静：药物治疗：镇痛药使用基础上配合使用镇静，以及抗谵妄药物。非药物治疗：宣教、避免引起疼痛的操作、尽早拔除侵入性管路。镇痛镇静的护理：标准化镇痛；浅镇静；每日唤醒；及时评估疼痛和镇静评分。标准：NRS疼痛评分：0分，CPOT评分：<3分，RASS评分：-2~-1术后监护-早期康复：早期康复目标：加速康复、降低谵妄、促进人文。早期康复计划：早期快速康复普及，个体化阶梯式实施，全程无处不在的康复，人性化家属参与。早期康复方法：床上被动活动，床上主动活动，床下主动活动，家属参与活动。05并发症管理并发症的管理主动脉夹层围术期并发症：呼吸功能不全低氧血症；神经系统并发症；出血；低心排；误吸；感染。并发症的管理-呼吸功能不全（低氧合）呼吸功能不全（低氧合）发生因素：体重抽烟、长ECC、术中输血、炎症。策略：评估呼吸功能；

镇痛镇静；呼吸机支持；血气监测；尽早撤机；俯卧位通气；HIflow序贯支持；肺康复。并发症的管理-脊髓损伤脊髓损伤发生因素：肋间动脉供血缺失。症状：轻瘫、截瘫策略：早期评估肢体活动、浅镇静水平RASS（-1至-2）、保证组织灌注、腰大池引流灌注、脱水降压，营养神经、早期康复。并发症的管理-谵妄影响疾病治疗：影响患正常的诊疗；呼吸机时间；住院时间；甚至死亡率。不安全因素明显增加：拔管，离院，跌倒坠床，伤害自己和他人。给患者带来极差体验：一种令人难以忍受的体验。认知变差。增加照护负担：护士、陪护、家人。并发症的管理-谵妄护理1、疼痛的评估预防和处理2、每日唤醒，自主呼吸实验3、镇痛镇静4、谵妄的评估，预防和处理5、早期活动6、家属参与和授权并发症的管理-昏迷昏迷原因：大脑低灌注缺血缺氧。感觉刺激疗法（SSP）：是应用一种或多种的感觉刺激包括听觉刺激、视觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激、触觉刺激和体位刺激等，来促进昏迷患者苏醒的一种治疗方法。举例：家属亲戚的感觉刺激更为敏感，他熟悉的声音：音乐等，家属对他的抚触按摩活动等。效果:能够促进中枢神经系统重塑，增加觉醒程度，改善缺血区供血。并发症的管理-出血术前评估准备：凝血状态，准备充足的血制品。术中抗凝监测：严密监测肝素化情况，充分拮抗。术后监测：出血情况，凝血功能。术后严密监测引流情况，引流液多且趋势不减要及时处理。并发症的管理-低心排原因：术前心功能受损；夹层累及冠脉引起心梗，心衰；术前内环境紊乱，休克严重；手术时间长。措施：循环的监测；适当的药物支持；容量管理；机械支持。并发症的管理-急性肾功能衰竭原因：术前夹层累及肾脏灌注，急性肾功能不全，围术期大量输血，体外循环时间长。应对措施：维持有效的灌注；避免使用肾毒性药物；及时评估肾功能情况：尿量，肌酐，尿素氮；合适的容量；CRRT治疗。并发症的管理-误吸早期肠内营养启动：评估病程进展，撤机时机。选择幽门后肠内营养：幽门后喂养，减少误吸，尤其是俯卧位的患者。尽早留置液囊空肠管：增加液囊比重及胃动力药物促进肠管到达幽门后。规范的喂养流程：由少到多，持续滋养，注