常用抗菌药物的品种分布与特征

常用抗菌药物的品种分布与特征常用抗菌药物的品种分布与特征常用抗菌药物的品种分布与特征常用抗菌药物的品种分布与特征常用抗菌药物的品种分布与特征常用抗菌药物的应用现状抗菌药物的分类及相关概念抗菌药物临床应用的管理抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的应用2抗菌药物的应用现状2抗菌药物的应用现状抗菌药物的临床地位：品种多、应用广、消耗量大：10%，20-30%，50%

不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)

医药资源的浪费和医药费用的增加诱导细菌耐药性全国关注，重点检查3抗菌药物的应用现状抗菌药物的临床地位：品种多、应用广、消耗量抗菌药物的分类及相关概念来源：抗生素、合成抗菌药物用途：抗细菌、抗结核、抗肿瘤、抗真菌抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂PK/PD分类:浓度依赖、时间依赖管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用作用机制：化学结构:4抗菌药物的分类及相关概念来源：抗生素、合成抗菌药物4作用机制5作用机制5抗菌药物分类-化学结构青霉素类头孢菌素类氧头孢烯类

ß-内酰胺类头霉素类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类

ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗菌药物抗结核药物多肽类其他抗菌药

喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类

抗真菌药物

6抗菌药物分类-化学结构6抗菌药物的PK/PD分类第一大类：时间依赖型

指药物的疗效及浓度>MIC的时间有关。治疗的关键是浓度大于MIC的时间。通常T/t（给药间隔）为40%-60%能获得良好的疗效。应分次给药。此类代表药物：

β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、万古霉素、磺胺类、恶唑烷酮类等。7抗菌药物的PK/PD分类第一大类：时间依赖型7时间依赖性药物

时间依赖性抗菌药物当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加。如β-内酰胺类，当其浓度达到4-5MIC时，杀菌效果最佳，再增加血药浓度，杀菌效果也不再增加。因此，对于这类抗菌药物，如果t½短，而又无显著的抗生素后效应（PAE），应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有40%-60%的时间内药物的血药浓度>MIC。8时间依赖性药物时间依赖性抗菌药物当其浓度达到一定时间依赖性药物9时间依赖性药物9时间依赖性药物给药次数及杀菌效果10时间依赖性药物10抗菌药物的分类第二大类：浓度依赖型指药物的疗效及Cmax（剂量）有关，即药物的抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。治疗关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等。

11抗菌药物的分类第二大类：浓度依赖型11各类抗菌药物品种分布及特征

β内酰胺类抗菌药物12各类抗菌药物品种分布及特征12β内酰胺类抗菌药的分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类

β内酰胺酶抑制剂合剂R1抗菌活性药代特征R2抗菌活性药代特征对酶稳定性13β内酰胺类抗菌药的分类R1R213β内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药结构上均具有β内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药临床应用指证广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药14β内酰胺类抗菌药的共同特性14β内酰胺类抗菌药的不同特性

分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整各品种间不良反应不同15β内酰胺类抗菌药的不同特性15青霉素类penecillins特点:

杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高16青霉素类penecillins特点:1617171818不耐酶青霉素青霉素G：•

对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）•

临床适应证：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热•

不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低19不耐酶青霉素青霉素G：19耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：•

对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性•

对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性•

革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药临床适应证：•

MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d20耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林20氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素临床应用指证：•

首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等•

其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等静脉给药剂量为每日4~12g，分3~4次，每日最高剂量不超过16g

阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60~75％，成人口服剂量为每日1.5~4g，分3~4次21氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：•

铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染•

中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染•

严重感染，常及氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少22抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林22脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：•

主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等•

严重感染及氨基糖苷类合用给药方案：•

阿洛西林：每日12～16g，分2～4次静脉滴注•

美洛西林：每日8～20g，分4次静脉滴注23脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌青霉素及氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反应氨基青霉素的皮疹发生率较高24青霉素及氨苄西林的比较青霉素G氨苄西林药效学溶链、肺球、脑膜青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率及药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史•

既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物•

家族史•

食物过敏史•

过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素及青霉素类交叉过敏发生率3~8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准25青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试25各代头孢菌素特性比较

革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌酶铜绿假单胞菌厌氧菌肾毒性Ⅰ代+++++不稳定无效无效++Ⅱ代+++++稳定无效部分作用+Ⅲ代++++稳定有效部分作用±Ⅳ代++++++稳定有效部分作用±26各代头孢菌素特性比较革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌酶铜绿假单胞菌第一代头孢菌素特点对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢硫脒、头孢羟氨苄（口服）27第一代头孢菌素特点对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性28第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长第二代头孢菌素特点对G+菌作用及第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对ß-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻品种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染29第二代头孢菌素特点对G+菌作用及第一代相似，对多数肠杆菌29第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）30第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-3头孢噻肟头孢曲松

对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主适应证：•

敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染•

PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染31头孢噻肟头孢曲松对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作头孢哌酮头孢他啶

对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮•

对ß-内酰胺酶稳定性较差•

约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高•

可致出血等不良反应适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎32头孢哌酮头孢他啶对革兰阳性菌的抗菌作用差32四代头孢菌素更易透细菌外膜，菌体内浓度高；及青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。对细菌所产生的AMPC酶稳定，但对超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）不稳定。抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，及一代头孢菌素类似。半衰期略长，约2小时，可用药Bid。常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟33四代头孢菌素更易透细菌外膜，菌体内浓度高；及青霉素结合蛋白的头霉素类品种•

头孢美唑Cefmetazole•

头孢西丁Cefoxitin•

头孢米诺Cefminox

抗菌活性•

较第二代头孢菌素略差•

也有将头霉素类归入第二代头孢菌素34头霉素类品种34头霉素类抗菌特点•

对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定•

对厌氧菌有效适应证•

敏感菌所致呼吸道、尿路等感染•

需氧菌及厌氧菌的混合感染如腹腔感染•

腹腔或盆腔手术的预防用药35头霉素类抗菌特点35氧头孢烯类：拉氧头孢抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.3～2.8h用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：①血流感染；②细菌性脑膜炎；③肺炎、肺脓肿；④腹膜炎、肝脓肿、胆道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次静滴；严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血36氧头孢烯类：拉氧头孢抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗ß-内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂品种•

舒巴坦（Sulbactam)•

克拉维酸（Clavulanicacid)•

他唑巴坦（Tazobactam)

酶抑制剂作用•

通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性•

扩大抗菌谱，增强抗菌活性•

抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦•

不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性37ß-内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂品种37

碳青霉烯类

特点：抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；对β内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，可用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药。不良反应：所有碳青霉烯类抗生素都可发生中枢不良反应

38

碳青霉烯类

特点：38碳青霉烯类的分类39碳青霉烯类的分类39碳青霉烯类注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应；肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。40碳青霉烯类注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；亚胺培南及美罗培南区别亚胺培南金葡菌和肠球菌作用强肾脱氢肽酶水解脑脊液中浓度较低中枢不良反应多癫痫的发生率为0.4%-1%耐药机制不同诱导内毒素释放少美罗培南抗绿脓杆菌、厌氧菌作用增强对脱氢肽酶较稳定脑脊液中的浓度较高中枢不良反应较少癫痫的发生率为0.08%耐药机制不同诱导内毒素释放水平高41亚胺培南及美罗培南区别亚胺培南金葡菌和肠球菌作用强美罗培南抗β-内酰胺类不良反应及注意事项胃肠道反应：常及菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内可扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可及乙醇并用。42β-内酰胺类不良反应及注意事项胃肠道反应：常及菌群失调、二重有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑含硫甲基四氮唑的抗菌药物：易致VK缺乏，用药一周后加用VK

。用药期间及用药后一周内不能饮43有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、氨基糖苷类抗生素

44氨基糖苷类抗生素

44

氨基糖苷类抗生素特点

水溶性好,可肌注及静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄

ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。45氨基糖苷类抗生素特点45Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星淋球菌―大观霉素

氨基糖苷类46Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代链霉素类链霉素

临床地位及存在问题氨基糖苷类EfficacyToxicity

耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用

对G-杆菌、金葡菌有效与多种抗生素有协同作用47临床地位及存在问题氨基糖苷类耳、肾毒性对G-杆菌、4

传统观念及给药方案抗菌药物必须达到并维持有效血药C，才能获得良好的抗菌效果；一般根据药物的MIC、半衰期和清除率等药动学参数，确定给药剂量和给药间隔；忽略了药物的药效动力学特征及药物对细菌生长规律的影响以及人体免疫机制在杀菌过程中所起的重要作用；氨基糖苷类，由于半衰期较短,临床上多采用一日两次给药(TwiceDaily,TD)。

氨基糖苷类48传统观念及给药方案抗菌药物必须达到并维持有效血药C，才浓度依赖Cmax/MIC确切的PAE首次接触效应毒性－时间依赖ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从49浓度依赖Cmax/MIC确切的PAE首次接触效应毒性－ONC注意事项耳、肾毒性：新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不宜及其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。50注意事项耳、肾毒性：新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊大环内酯类51大环内酯类513.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素

大环内酯类523.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中

特点-1抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，

军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比对G-杆菌强100倍。分布特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。大环内酯类53

特点-1抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，大环内特点-2

在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度高，具感染组织靶位趋向作用。细菌BF破坏作用－－－联合用药代谢及排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。肝药酶抑制剂，可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平等药物的作用。大环内酯类54特点-2

在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内药物品种分布结构分类

Ⅰ代Ⅱ代14元环红霉素类

红霉素克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h)15元环

氮红霉素类阿奇霉素（68h）

16元环白霉素类

吉他霉素

罗他霉素

麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素大环内酯类55药物品种分布结构分类Ⅰ代Ⅱ代新一代大环内酯类药物的特点对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌等；PAE长，约4小时；不良反应少。56新一代大环内酯类药物的特点56大环内脂类－抗菌谱抗菌活性品种抗菌谱及抗菌活性红霉素金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体、螺旋体阿奇霉素对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强。克拉霉素对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强。57大环内脂类－抗菌谱抗菌活性品种抗菌谱及抗菌活性红霉素金黄色葡阿奇霉素阿奇霉素的血浆半衰期t1/2=41h，组织浓度半衰期t1/2=48-72小时。

三天的给药方案（500mg连服三天）。

五天的给药方案（首日500mg，以后每天250mg共5天）。

2.对轻、中度感染：三天方案或五天方案。

对重度感染(如:CAP的序贯疗法)：

每天1次，500mg静脉滴注，连用2天以上。

继以口服片剂500mg每天1次，5至8天，总疗程为7-10天。

58阿奇霉素阿奇霉素的血浆半衰期t1/2=41h，组织浓度半衰大环内酯类-临床需求

链球菌感染咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）百日咳携带者的治疗/密切接触人员的预防白喉根除白喉棒状杆菌不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程幽门螺杆菌克拉霉素应用最广性传播性疾病（STD）社区获得性肺炎（CAP）59大环内酯类-临床需求链球菌感染咽炎、猩红热、丹毒（用于青多肽类抗生素60多肽类抗生素60多肽类抗生素品种：

抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁

具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素61多肽类抗生素品种：61

糖肽类抗生素品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。特点：对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用；对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；对G-杆菌无效；肾毒性，且主要及药物纯度有关。62糖肽类抗生素品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁62美国CDC万古霉素应用指针治疗用药：治疗对β-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染；治疗β-内酰胺类抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；预防用药：按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且对β-内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。

63美国CDC万古霉素应用指针治疗用药：63林可霉素类64林可霉素类64林可霉素类（Lincomycins）品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用及红霉素相同，二者不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推

65林可霉素类（Lincomycins）品种：林可霉素（洁霉素）克林霉素作用机制：

通过及50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性

作用靶点及大环内酯类相似，二者不可同用。药效学：

时间依赖性，一天多次给药。66克林霉素作用机制：66克林霉素G＋需氧菌厌氧菌–

隔上厌氧菌

消化链球菌某些拟杆菌属放线菌普雷沃尔菌属丙酸杆菌梭杆菌属梭菌(非难辨梭菌)

MSSAonly肺炎链球菌(onlyPSSP)链球菌组和草绿色链球菌抗菌特点：其它细菌–

肺孢子菌,属弓形体,疟疾67克林霉素G＋需氧菌厌氧菌–隔上厌氧菌消化链球菌MSS克林霉素ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推

68克林霉素ADRs：68克林霉素临床需求分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。-敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题69克林霉素临床需求69四环素类70四环素类706.四环素类四环素、土霉素多西环素、米诺环素、胍甲环素、地美环素、美他环素、赖氨四环素、氢吡四环素主要用于立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、下疳、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（及链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。716.四环素类四环素、土霉素71不良反应及注意事项消化道反应：四环素盐酸盐的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四环素碱好，并有杂质较少的优点。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。肝毒性:主要表现为：可导致脂肪肝肾毒性：四环素本身对肾脏无直接毒性作用，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低.地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。四环素宜空腹服用。食物可阻滞本品的吸收，使生物利用度显著下降。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。72不良反应及注意事项消化道反应：四环素盐酸盐的水溶性好，口磷酶素73磷酶素737.磷酶素作用机制：能抑制细菌细胞壁的合成，为繁殖期快速杀菌剂，不良反应少。

广谱:（葡萄球菌、大肠、志贺、沙雷菌属），体内分布广（脑）。联合用药：由于本品作用于细菌细胞壁合成的早期，可破坏细菌的外层结构，使其它抗菌药物易于进入细菌细胞内，因此及许多抗菌药物可产生协同作用。如可及β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等联用，产生协同作用。

磷霉素747.磷酶素作用机制：能抑制细菌细胞壁的合成，为繁殖期注意事项磷霉素钠主要经肾排泄，肾功能减退或老年患者应调整给药剂量。每克磷霉素钠盐含0.32克钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。应用：静脉用药时，应将每4克磷霉素钠盐溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。75注意事项磷霉素钠主要经肾排泄，肾功能减退或老年患者应调整给

8.氯霉素抗菌谱：广谱，G-、G+、抗厌氧菌、立克次体、衣原体等分布：脂溶性强，可透血脑屏障应用：伤寒和其它沙门氏菌感染脑膜炎、脑脓肿严重厌氧菌感染，如脆弱类杆菌感染不良反应：骨髓抑制作用-再障溶血性贫血

……768.氯霉素抗菌谱：广谱，G-、G+、抗厌氧菌、立克次9.利奈唑胺（Linezolid）近40年来，只有一类新型抗生素药物问世，即辉瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批准应用的恶唑烷酮类人工合成抗生素的第一个药物，同时也是第一个进入美国市场的用于MRSA感染治疗的药物。金黄色葡萄球菌(包括MRSA)

肺炎链球菌(包括PRSP)

无乳链球菌化脓链球菌粪肠球菌(包括VRE)

表皮葡萄球菌(包括MRSE）溶血葡萄球菌草绿色链球菌副作用:骨髓抑制、血小板减少779.利奈唑胺（Linezolid）近40年来，只有一类新型抗

（二）、化学合成抗菌药物

1.喹诺酮类（Quinolones)

喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。

78

（二）、化学合成抗菌药物

1.喹诺酮类（Quinolon

作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢。作用特点：快速杀菌剂；抗菌谱广，尤其是G-杆菌；某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适合序贯治疗应用；常用品种同时具有抗结核作用（环丙、诺氟）；具有明显的PAE。部分品种为肝药酶抑制剂。存在交叉耐药性。

喹诺酮类79

作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代

产品分布Ⅰ代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子，开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制问世，如莫西沙星等

喹诺酮类80

产品分布喹诺酮类8080年代以后上市的品种诺氟沙星：（3～16h）环丙沙星：（3～5h，49～70%）依诺沙星:

严重药物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反应司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT间期延长罗氟沙星：(35h)氟罗沙星：(10-13h)莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。

8180年代以后上市的品种诺氟沙星：（3～16h）81

第三代：品种分布

诺氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，洛美沙星，芦氟沙星，氟罗沙星，托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星82第三代：品种分布82第四代喹诺酮

名称商品名试验编号开发单位首先上市莫西沙星(moxifloxacin)

Avelox

Bay12-8039

Bayer

德国(1999)加替沙星(gatifloxacin)

Tequin

AM-1155杏林/BMS美国(1999)巴洛沙星(balofloxacin)

Balocin

Q-35

Choongwae韩国(2002)吉米沙星(gemifloxacin)

Factive

SB-265805

LG/GSK美国(2003)83第四代喹诺酮83

撤消上市或终止临床研究的品种

氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：严重心血管不良反应托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎克林沙星：光毒性、低血糖

××:在欧洲撤消上市

××:终止临床实验84

撤消上市或终止临床研究的品种

氟罗沙星：光毒性、中枢神2.磺胺药复方新诺明广谱抑菌剂耐药适应证：支气管炎、中耳炎、尿路感染卡氏肺孢子虫肺炎(艾滋病患者易患)、嗜麦芽窄食单胞菌852.磺胺药复方新诺明85注意事项

磺胺类肾毒性，常见肾损害表现类型有3种。梗阻性肾病：由于该药及乙酰化代谢产物在偏酸性尿液中溶解度低，易析出结晶。因此，可阻塞肾小管，引起肾内梗阻；也可在输尿管结晶沉淀，形成结石，引起肾盂扩张、积水、血尿及肾绞痛，部分发展为少尿和无尿，严重者可导致急性肾衰。如在膀胱内形成结石，可出现血尿及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。过敏反应：磺胺药物能及血浆蛋白结合，呈半抗原作用，引起过敏反应。表现为急性间质性肾炎、急性肾小管坏死或肾病综合征。溶血反应：有报道，磺胺类药物可引起溶血性贫血，严重时导致急性肾衰。为防止上述现象发生，应多引水，口服碳酸氢钠碱化尿液，保持尿液呈碱性（pH6-6.5）减少肾毒性反应。86注意事项磺胺类肾毒性，常见肾损害表现类型有3种。86

3.

硝基咪唑类药品通用名商品名规格甲硝唑注射液灭滴灵250ml:0.5g甲硝唑片0.2g×21替硝唑葡萄糖注射液福路宁100ml:0.4g替硝唑注射液裕宁100ml:0.4g替硝唑胶囊捷力250mg×10奥硝唑氯化钠注射液圣诺安100ml:0.5g873.硝基咪唑类药品通用名商品名规4.

硝基呋喃类药品通用名商品名规格呋喃妥因片呋喃坦啶50mg×100884.硝基呋喃类药品通用名商品

五、抗菌药物的应用管理出台“抗菌药物合理应用指导原则”成立“抗菌药物临床应用监测网”成立“细菌耐药情况监测网”成为医疗质量检查中的重要检查项目抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法89五、抗菌药物的应用管理出台“抗菌药物合理应用指导原则”抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用及特殊使用三类进行分级管理。非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：及非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。90抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理90抗菌药物临床应用的管理分级管理办法一般对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。91抗菌药物临床应用的管理分级管理办法91抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的应用92抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的应用92

肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时可应用，剂量需减少青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺93肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物青霉素头孢氨苄头孢唑肟

肾功能减退患者抗菌药物的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素

氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异