腰椎连结紊乱综合征临床路径

PAGE4PAGE3腰椎连结紊乱综合征临床路径一、腰椎连结紊乱综合征临床路径标准住院流程(一)适用对象.第一诊断为腰椎连结紊乱综合征行坐式牵引正脊法(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）和我院“坐势牵引正脊法治疗脊柱连结紊乱性疾病技术的基本理念”。1.病史:有腰椎连结（椎间盘、小关节、韧带等）紊乱的临床症状，如腰痛、单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状.及或有腰部急慢性损伤史。2.体征:有腰椎连结紊乱的阳性体征。如：腰椎屈曲度改变，腰椎棘突间隙处压痛、单侧或双侧神经根损伤的阳性体征.3.影像学检查:有腰椎连结紊乱的表现.如椎间盘形态改变（椎间盘萎缩、血管翼形成、弹性减弱、椎间盘膨出、髓核突出、髓核变性等）、、小关节位移或退变（关节突增生肥大、关节软骨破坏间隙变窄、关节内真空、关节面毛糙硬化、关节半脱位、关节囊钙化等）、椎体位移或退变（椎体缘增生、骨赘形成等）韧带退变（如黄韧增生肥厚钙化）等临床表现。(三)进入路径标准.1.第一诊断符合腰椎连结紊乱综合征.2.经临床医师判断达到住院标准，需要住院治疗，本人同意接受坐势牵引正脊法治疗者。3.无尿便障碍、神经麻痹、突出物过大、椎管狭窄严重、椎体位移1度以上、躯干部皮肤破溃及合并妊娠等不适合“坐势牵引正脊法”治疗的情况.4．如同时患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.(四)治疗方案的选择及依据.根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）和我院上报并获国家中医药管理局批准的适宜技术推广和继续医学教育项目—“坐势牵引正脊法治疗脊柱连结紊乱性疾病技术”。1、坐势牵引正脊手法治疗；2、复合物理因子治疗；3、药物治疗；4、活动与锻炼。(五)标准住院日为15-20天.(六)住院期间检查项目1.必须的检查项目:(1)血常规,血沉，尿常规;(2)抗链“O”，类风湿因子,免疫因子，血糖;(3)心电图;(4)腰椎正侧位片、腰椎CT及/或MRI.2.根据患者病情可选择检查的项目:(1)肝肾功能，血脂、血粘度、B超、动态心电、动态血压(老年人或既往有高血压、糖尿病、心脑血管疾病史者);(2)HLA-B27，颈椎、胸椎、骨盆或其他骨关节片，经颅多普勒（既往有相应骨关节病史或怀疑有强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等疾病需要确诊者）；(3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊.3.需要复查的项目:腰椎正侧位片、CT片，血常规,尿常规.(七)治疗1、坐式牵引正脊手法治疗：施术日为入院第2-4天开始，每次间隔5-7天，一般2-3次。(1).术前腰肌松解方式:局部麻醉或中药熏蒸.(2).正脊手法:牵引-摇摆抖动法，牵引-屈曲推弹法，牵引-时间住院第3-8天（整复治疗间隙）住院第7-9天（二次整复日）主要诊疗工作完善项目检查补充询问病史、体格检查及观察病情变化并记录确定治疗方案(包括合并症)复合物理因子治疗药物治疗腰椎连结紊乱综合征防治知识介绍完成治疗后第一次病情评估(二次整复前一天)上级医师查房整复术前准备（局麻或熏蒸）在上级医师指导下完成坐势牵引正脊手法整复与记录确定进一步检查与治疗方案物理与药物治疗(合并症相关治疗）重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食(普食)体位(自由)物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等2-3种)专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12)合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱：合并症相关检查(颈椎片,骨盆片,胸片,B超等)必要时静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环及合并症用药等)对症处理上级医师查房中草药长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食(普食)体位(卧位)专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12)合并症用药临时医嘱：麻醉下手法整复根据病情相应检查静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等中草药主要护理工作执行医嘱观察病情并及时向医师汇报医保记账术前心理与术后生活护理观察患者病情变化执行医嘱医保记账病情变异□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-14天（整复治疗间）住院第12-15天（三次整复日）主要诊疗工作完善项目检查观察病情变化并记录必要时调整治疗方案(包括合并症)物理因子治疗药物治疗腰背肌锻炼完成治疗后第二次病情评估(二次整复后第六天或第三次整复前一天)确定是否需要再整复上级医师查房整复术前准备（局麻或熏蒸）在上级医师指导下完成坐势牵引正脊手法整复与记录确定进一步检查与治疗方案物理与药物治疗(合并症相关治疗）重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规三级护理饮食(普食)体位(自由)物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等2-3种)专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12)合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱：对症处理及检查静脉给药(合并症及改善微循环等)中草药长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食(普食)体位(卧位)专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12)合并症用药临时医嘱：麻醉下手法整复根据病情相应检查静脉给药(合并症及改善微循环等)中草药主要护理工作执行医嘱观察病情并及时向医师汇报医保记账术后生活护理观察患者病情变化执行医嘱医保记账病情变异□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天（整复治疗间隙）住院第15-20天（出院日）主要诊疗工作观察病情变化并记录必要时调整治疗方案(包括合并症)物理因子治疗药物治疗腰背肌锻炼完成出院病情评估(出院前一天)完成上级医师查房记录确定出院日期通知患者及家属出院向患者交待出院后注意事项必要时预约复诊时间完成出院总结并交给患者如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规三级护理饮食(普食)体位(自由)物理治疗药物治疗(包括合并症治疗)运动锻炼临时医嘱：根据病情下达出院医