围手术期抗菌药物合理应用-课件

围手术期抗菌药物合理应用围手术期抗菌药物合理应用1抗生素史话1928年，人类发现的第一种抗生素——青霉素1940年用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。青霉素挽救了数以千百万计的生命，使人类平均寿命从40岁提高到了65岁。抗生素史话1928年，人类发现的第一种抗生素2弗洛里钱恩弗来明1945年度的诺贝尔生理学或医学奖弗洛里钱恩弗来明1945年度的诺贝尔生理学或医学奖3然而仅仅60年间，很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。然而仅仅60年间，很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药，有的4

围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物使用率过高和不合理的联合用药国内大量文献,清洁手术预防用抗菌药物的比例很高。132例清洁伤口术前抗菌药物使用率为96.2%,术后抗菌药物使用率为100%;

104例手术患者曾全部应用了抗菌药物,术前和术后应用抗生素的比例分别为10.6%和100%围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物使用率过高和不合理的联合5围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物品种选择不合理预防用抗菌药物起点高,是目前我国抗菌药物应用中普遍存在的问题。直接后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染的发生围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物品种选择不合理6围手术期抗菌药物的应用现状无目的无指征的频繁换药手术前、手术中及手术后抗感染药物应用没有连续性,多数患者术后更换了术前或术中使用的抗感染药物。围手术期抗菌药物的应用现状无目的无指征的频繁换药7围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物的给药时机不当和疗程过长甲状腺手术围手术期抗菌药物用药时机不当国内围手术期抗菌药物的应用时间普遍偏长。清洁手术患者应用抗生素的时间平均为4.9天,污染手术应用抗生素的时间平均为7.7天;围手术期大量应用抗菌药物并不能有效地降低术后切口的感染率。围手术期抗菌药物的应用现状抗菌药物的给药时机不当和疗程过长8抗菌药物不合理应用的危害

耐药菌增加对各种药物产生耐药性的细菌有逐年增多的趋势细菌耐药率不断增加的原因主要是抗菌药物不合理应用的结果。抗菌药物不合理应用的危害耐药菌增加9细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌

细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）10抗菌药物不合理应用的危害毒副反应增加每年因不恰当应用耳毒性药物造成耳聋的儿童多达上万名,其中95%以上为氨基糖甙类药物所致。菌群失调肠源性感染77%的抗生素相关性肠炎发生在手术后患者,而与手术无关者只占23%抗菌药物不合理应用的危害毒副反应增加11抗菌药物不合理应用的危害加重患者负担,造成资源浪费仅不合理应用三代头孢类抗生素一项,就使我国每年浪费掉了7亿元的卫生资源。“后抗生素时代”,人类将再次面临很多感染性疾病的威胁。抗菌药物不合理应用的危害加重患者负担,造成资源浪费12国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用国内每年有20万人死于药品不良反应13抗菌药物不合理应用的原因分析抗菌药物知识不足迷信名、新、贵的抗菌药物患者点名要求医生使用“好的抗菌药物”。过分依赖抗菌药物预防手术感染,忽视引流和其他控制技术抗菌药物不合理应用的原因分析抗菌药物知识不足14抗菌药物不合理应用的原因分析市场混乱同一种抗菌药物有上百家药厂生产,市场销售恶性竞争,抗菌药物销售过程中存在一些不规范行为。抗菌药物不合理应用的原因分析市场混乱15抗菌药物不合理应用的原因分析患者对抗菌药物盲从,缺乏合理用药知识

误区1：抗生素＝消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素误区8：频繁更换抗生素误区9：一旦有效就停药抗菌药物不合理应用的原因分析患者对抗菌药物盲从,缺乏16合理使用抗菌药物的必要性和迫切性患者：产生耐药、延长疗程、增加费用、二重感染、死亡等医师：产生医疗纠纷、丧失职业道德、丧失患者等医院：危及长远社会效益和经济效益、丧失医疗市场等社会：浪费有限医药资源、丧失抗生素、危害社区人群健康、产生恶性循环等合理使用抗菌药物的必要性和迫切性患者：产生耐药、延长疗程、增17外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?18围术期抗生素应用的合理性许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受到了不可避免的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验均证实其在不少手术部位的有效性围术期抗生素应用的合理性许多感染被认为是由于外科操作期间手术19手术切口分类切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据手术切口分类切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据20不同类别切口的感染率不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%不同类别切口的感染率21Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术预防性应用抗生素的适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。预防性应用抗生素的适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药22预防性应用抗生素的适应证Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术◆严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防预防性应用抗生素的适应证Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污23抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素应该在皮肤切开前半小时24围术期抗生素选药的原则♠临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。♠一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的一线品种♠

头孢菌素类抗生素为首选♠

一般不用喹诺酮类药物围术期抗生素选药的原则25各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

手术

最可能的病原菌预防用药选择

心脏手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

乳房手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术

金黄色萄球葡菌

头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择26经口咽部粘膜切

金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌手术

最可能的病原菌预防用药选择经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌27胃十二指肠手术

革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术

革兰阴性杆菌

头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术

革兰阴性杆菌，肠球菌

头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起手术

最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌28首剂用药时机极为关键

应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药围术期抗生素应用方法首剂用药时机极为关键围术期抗生素应用方法29围术期抗生素应用方法应静脉给药，20～30min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次围术期抗生素应用方法应静脉给药，20～30min滴完30围术期抗生素应用方法抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，