规培常见急腹症诊断

外科常见急腹症的诊断住院医师规范化培训学员：XXX2016-01-151住院医师规范化培训一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点:发病急，进展快，变化多，病情重急腹症2住院医师规范化培训各科急腹症的特点外科急腹症的诊断方法常见急腹症的特点目录3住院医师规范化培训1.急腹症的特点4住院医师规范化培训一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。查体或化验，X线，心电图等检查可明确疾病诊断。（急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎）各科急腹症特点内科5住院医师规范化培训以下腹部或盆腔内痛为主。常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。妇科检查可明确疾病诊断。各科急腹症特点妇产科6住院医师规范化培训一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。腹痛或压痛部位较固定，程度重。

可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。各科急腹症特点外科7住院医师规范化培训2.急腹症的诊断8住院医师规范化培训详细病史

外伤史、既往病史、月经史、饮食等细心体检

急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。辅助检查

心电图，腹部X线平片，血尿淀粉酶，尿妊娠试验综合分析判断（鉴别诊断）外科急腹症的诊断方法9住院医师规范化培训详细病史（年龄与性别）

婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。10住院医师规范化培训详细病史（诱因&既往）

诱因:油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻既往：手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对急腹症的诊断有重要意义。11住院医师规范化培训临床表现（腹痛定性&定位）根据腹痛发作缓急程度分4类-定性1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻常能反映病变的性质及严重程度12住院医师规范化培训临床表现（腹痛定位）部位腹

内

病

变腹外病变上

腹

部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐

周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石13住院医师规范化培训临床表现（腹痛性质）（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。

14住院医师规范化培训临床表现（腹痛程度）

（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。15住院医师规范化培训临床表现（腹痛的放射）腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症—放射右肩背部急性胰腺炎——左腰背部尿路结石——下腹部及会阴部放射16住院医师规范化培训临床表现（腹痛伴随症状）（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛—内科疾病为主；先腹痛后发热—外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。17住院医师规范化培训临床表现（腹痛伴随症状）（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。18住院医师规范化培训临床表现（查体）视诊：腹型-对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。听诊：振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。叩诊：全腹鼓音、肝浊音界、移动性浊音、叩击痛。触诊：顺序、压痛程度、部位。肌紧张：肌抵抗→板状腹；反跳痛：最重部位病变所在；脏器触诊；包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。19住院医师规范化培训辅助检查实验室检查影像学检查腹腔穿刺20住院医师规范化培训1.实验室检查血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能。尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便-肠炎、出血。其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。21住院医师规范化培训2.影像学检查超声波检查：胆系疾病首选。普通X线检查：平片和造影。平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、泌尿系结石。造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。CT扫描：实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。22住院医师规范化培训3.腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；穿刺液性质及诊断性腹穿不凝血-肝脾破裂

淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）

无味性浑浊液-阑尾炎穿孔

粪臭性浑浊液-肠穿孔

胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔23住院医师规范化培训诊断有无急性腹膜炎。有无手术指征。能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。应排除妇科疾患。可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。24住院医师规范化培训诊断最常见：80%，依次-急性阑尾炎﹥急性肠梗阻﹥急性胆囊炎﹥溃疡病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤。25住院医师规范化培训常见急腹症的特点26住院医师规范化培训阑尾炎

转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热；右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征；血常规白细胞增加，中性粒细胞增加。27住院医师规范化培训诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转详细病史（腹痛）部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔

转移性—急性阑尾炎

放射性：肩背部—肝胆胰病

腰部—泌尿结石28住院医师规范化培训急性胆囊炎、胆囊结石

中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸29住院医师规范化培训急性胰腺炎1.暴饮暴食史；

2.上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐；

3.腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张；

4.血、尿淀粉酶明显升高；

5.B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出。30住院医师规范化培