心血管疾病合理用药

心血管疾病合理用药心血管疾病合理用药1以心脏和血管异常为主的循环系统疾病心脏和血管疾病、肺循环疾病、脑血管疾病危害人类健康、影响劳动力。心血管病

(cartdiovascalardisease)22021/1/12以心脏和血管异常为主的循环系统疾病心血管病

(cartdio2暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）心脑血管事件是人类的“头号杀手”32021/1/12暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖32006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）心脑血管疾病：我国主要致死原因42021/1/122006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心42010中国心血管病报告：

心血管病造成的死亡时刻都在发生心血管事件52021/1/122010中国心血管病报告：

心血管病造成的死亡时刻都在发生心5心血管病的防治预防病因的治疗解剖病变的治疗病理生理治疗康复治疗

遵照循证医学的原则及防治指南要求62021/1/12心血管病的防治预防62021/1/126心血管病的防治心理和行为治疗药物治疗电治疗介入治疗外科治疗

遵照循证医学的原则及防治指南要求72021/1/12心血管病的防治心理和行为治疗72021/1/127心血管病药物分类按临床用途分类：降压、调脂按药理作用机制分类:ACEI、ARB、BB、CCB

82021/1/12心血管病药物分类按临床用途分类：降压、调脂82021/1/8心血管病药物治疗现状国内心血管疾病患者目前药物的使用情况与指南要求存在差距；如何将循证医学证据与临床实践有机结合，让尽可能多的患者从中受益？92021/1/12心血管病药物治疗现状国内心血管疾病患者目前药物的使用情况与9心血管病药物合理应用现状调查五大洲17个国家,对城市社区和农村社区35-70岁人群共抽样10多万个家庭38万多人,调查资料完整153966人,冠心病或卒中病人共7519人(4.9%),调查已证明有效二级预防药物实际使用情况,

根据世界银行分类分成:高收入国家:如欧美中上收入国家:如马来西亚,巴西,阿根廷中下收入国家:如中国,哥伦比亚低收入国家:如非洲津巴布韦,印度LancetonlineAugust28,2011102021/1/12心血管病药物合理应用现状调查五大洲17个国家,对城市社区和10二级预防有效药物使用情况(%)高收入国欧美中上收入国马来西亚中下收入国中国低收入国非洲,印度CHD(冠心病)抗血小板药ß-阻滞剂ACEI/ARB降压药他汀Stroke(中风)抗血小板药降压药他汀55.445.446.873.656.743.357.938.714.912.512.823.515.910.920.79.815.56.87.831.72.029.544.60.83.41.96.813.01.49.922.0011.611.96.421.84.83.811.10.6评:二级预防证明有效药物的使用在中等收入和低收入国家严重不足;中国仅略好于非洲和印度,不及马来西亚LancetonlineAugust28,2011112021/1/12二级预防有效药物使用情况(%)高收入国中上收入国中下收入国11意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险InternationalJournalofCardiology2010onlineACS(急性冠脉综合征)(N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170%(p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI(急性心肌梗死)AMI和非致死性致残性卒中122021/1/12意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药12BRIG(中国冠心病二级预防架桥工程)：

中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速降低安贞医院赵冬132021/1/12BRIG(中国冠心病二级预防架桥工程)：

中国ACS患者出院13主要内容ß受体阻滞剂的临床应用他汀药物的临床应用

142021/1/12主要内容ß受体阻滞剂的临床应用142021/1/1214ß受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学进展的里程碑。

诺贝尔奖委员会对1988年生理学/医学诺贝尔奖得主JamesBlack爵士的评价：

“……自200年前发现洋地黄以来，

ß受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破……”-阻滞剂—最广泛应用的心血管药物152021/1/12ß受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学进展15一、β阻滞剂在冠心病中的应用

稳定性冠心病NSTEACS(UA和NSTEMI)急性STEMI心肌梗死后二级预防Ua不稳定型心绞痛nstemi不稳定型心肌梗死162021/1/12一、β阻滞剂在冠心病中的应用稳定性冠心病162021/1/16二、β阻滞剂治疗高血压1.年轻者高血压2.合并冠心病心绞痛3.合并冠心病心肌梗塞4.合并慢性心功能不全5.合并快速性心律失常6.合并肥厚型心肌病7.发生主动脉夹层8.合并妊娠9.手术病人10.糖尿病172021/1/12二、β阻滞剂治疗高血压1.年轻者高血压6.合并肥厚型心肌17三、β阻滞剂治疗慢性心力衰竭

从禁忌症变为最佳适应症之一成为慢性心力衰竭的标准治疗之一182021/1/12三、β阻滞剂治疗慢性心力衰竭从禁忌症变为最佳适应症之一118四、β阻滞剂治疗心律失常和预防猝死192021/1/12四、β阻滞剂治疗心律失常和预防猝死192021/1/1219五、β阻滞剂用于围术期非心脏手术围术期交感活性亢进是心血管事件发生的重要因素围术期应用β阻滞剂可减少主要心血管事件发生202021/1/12五、β阻滞剂用于围术期非心脏手术围术期交感活性亢进是心血管220HeartratedistributionandpredictorsofincreasedheartrateamongFrenchhypertensivepatientswithstablecoronaryarterydisease.DatafromtheLHYCORNEcohortArchivesofCardiovascularDisease(2009)102,541—547目前应用β阻滞剂治疗心率达标比率很低212021/1/12Heartratedistributionandpr21心绞痛患者的心率管理不足前瞻性队列研究——欧洲心脏病调查研究中3779名稳定型心绞痛患者PostgradMedJ2010;86:212-217不同心率水平患者的比例222021/1/12心绞痛患者的心率管理不足前瞻性队列研究——欧洲心脏病调查研222002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐静息心率：50-60次/分推荐心率：50-60次/分美国心脏病学会(ACC)美国心脏协会（AHA）AndersonJLetal.JACC2011；e215–367指南推荐冠心病患者的静息心率232021/1/122002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐And23心血管患者的心率控制冠心病：50-60次/分心力衰竭：55-60次/分高血压：须考虑控制的起始心率：≥75次/分应达到的心率：60-70次/分242021/1/12心血管患者的心率控制冠心病：50-60次/分24224心衰治疗中β阻滞剂制剂和剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 6.25mg,tid12.5--25mg/d 1.25mg/d3.125mg,bid 50mg,tid 200mg/d 10mg/d25mg,bid慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95252021/1/12心衰治疗中β阻滞剂制剂和剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔 25心衰指南规定β阻滞剂用药方法清晨静息心率55～60bpm，即为β阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量β阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应推荐应用高选择性β1阻滞剂从小剂量开始，每2～4周剂量加倍症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药262021/1/12心衰指南规定β阻滞剂用药方法清晨静息心率55～60bpm26β阻滞剂不良反应心血管系统：严重心动过速和房室传导阻滞，主要见于传导系统功能受损的患者；可能使严重外周血管疾病患者病情恶化。代谢系统：糖、脂代谢异常；糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速）。呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用与哮喘或支气管痉挛性COPD，对某些COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。中枢神经系统：包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。性功能障碍：可以出现或加重性功能障碍。撤药综合征：长期治疗后突然停药发生高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中受体敏感性上调有关。如需要停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每2~3日剂量减半，停药前后的剂量至少给4天。272021/1/12β阻滞剂不良反应心血管系统：严重心动过速和房室传导阻滞，主27β阻滞剂禁用或慎用支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、严重心动过缓（﹤50/min）、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、低心排出量状态如末梢循环灌注不良、血流动力学不稳定等。合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和间歇性跛行不是绝对禁忌症。伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，不推荐β阻滞剂作为初始治疗药物；尤其应避免β阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。282021/1/12β阻滞剂禁用或慎用支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、严重心动28他汀药物的临床应用292021/1/12他汀药物的临床应用292021/1/1229AHA/ACC指南更新版

冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防:在24小时内评估所有因急性心血管或冠脉事件而入院的病人禁食状态下的血脂状况。按照下列推荐的步骤，在出院前对住院病人进行降脂药物治疗:如果基线LDL-C≥100mg/dl,应启动降脂治疗。§(I,A)如果基线LDL-C是70至100mg/dl,降低至LDL-C<70mg/dl是合理的。(IIa,B)§：降低LDL-C的治疗至少需要30％－40％的降幅。如果LDL-C<70mg/dl是经选择的治疗目标,可考虑药物剂量加倍以最小化副作用的发生和费用负担。

当因为基线LDL-C太高使LD-C<70mg/dl不可达到时，一般要考虑应用他汀或降LDL药物的联合治疗使LDL-C降幅达到>50%302021/1/12AHA/ACC指南更新版

冠状动脉和其他动脉粥30血脂异常危险分层危险因素TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl(3.4-4.1mmol)TC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危***危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危《中国成人血脂异常防治指南》312021/1/12血脂异常危险分层危险因素TC200-239mg/dlTC31严格区分高危和极高危患者高危患者LDL-C目标定为<100mg/dl(2.6mmol/l)极高危患者应严格控制适应症极高危仅包括：急性冠脉综合征病人心血管疾病+2型糖尿病极高危患者LDL-C目标为<80mg/dl(2.1mmol/l)《中国成人血脂异常防治指南》322021/1/12严格区分高危和极高危患者高危患者LDL-C目标定为<100m32我国降脂治疗目标水平CHD状况LDL-C目标TC目标动脉粥样硬化病(-)

冠心病危险因子(-)<140mg/dL(3.64mmol/L)<220mg/dL(5.72mmol/L)动脉粥样硬化病(-)

冠心病危险因子(+)<120mg/dL(3.12mmol/L)<200mg/dL（5.20mmol/L)动脉粥样硬化病(+)100mg/dL(2.60mmol/L)<180mg/dL(4.68mmol/L)TG目标值：<150mg/dL(1.70mmol/L)《中华心血管杂志》332021/1/12我国降脂治疗目标水平CHD状况LDL-C目标TC目标动脉粥33目标值的特色美国NCEPATPⅢ指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是:LDLC<70mg/dl(1.8mmol/L)？342021/1/12目标值的特色美国NCEPATPⅢ指南建议：高危和极高危患者34结论：LDL-C<70mg/dl:临床很难实现的目标将高危患者目标值定在:100mg/dl(2.6mmol/l)以下仅极高危患者的目标值定在:80mg/dl(2.1mmol/l)以下《中国成人血脂异常防治指南》352021/1/12结论：LDL-C<70mg/dl:临床很难实现的目标35235何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗一级预防：*TLC药物治疗未达标,则加强；*治疗其它危险因素随访；*监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防：*LDL-C>120mg/dl同时开始TLC和药物治疗*同时控制其它危险因素362021/1/12何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗362036常用调脂药物的种类他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他：如普罗布考372021/1/12常用调脂药物的种类他汀类372021/1/1237如何选用合适的降脂药物血脂异常情况总胆固醇异常甘油三酯异常低或高密度脂蛋白异常病员肝肾功能状况调脂药物疗效382021/1/12如何选用合适的降脂药物血脂异常情况382021/1/1238调脂药物治疗的疗效比较药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++胆酸螯合剂+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志392021/1/12调脂药物治疗的疗效比较药物种类TCLDL-CHDL-CTG他39他汀类药物简介他汀类是一类具有共同药理作用，即对3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶具有抑制作用，故本品具有抑制体内胆固醇生物合成，达到对高胆固醇血症治疗。本类药物发现于上世纪70年代。首先问世的为从青桔酶发酵液中提取美伐他汀（Mevastatin）后因对其致畸作用认识不一，未在临床广泛使用。402021/1/12他汀类药物简介他汀类是一类具有共同药理作用，即对3-羟基-340他汀类药物药动学基本特点广泛首过代谢，生物利用度低基本上经胆道从粪便中排泄主要通过P450酶系代谢高蛋白结合率药物相互作用广泛412021/1/12他汀类药物药动学基本特点广泛首过代谢，生物利用度低4120241他汀类药物体内处置比较（1）品种洛伐他汀阿伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀可定®Vd0.42L/Kg，稳态时0.35L/Kg0.46L/Kg134L蛋白结合率>95%98%>98%43-55%95%88%代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（仅10％）代谢物β-羟基衍生物、6-羟基衍生物、另二鉴别羟基物原非活性代谢均为活性产物邻及对位羟基化仍具活性吲哚环5、6位羟基化β-氧化3-α羟基异构体3α、5β、6β三羟基化合物均无活性β羟基活性代谢物N-去甲基（活性）相当于母药1/2-1/6,5-S内酯无活性422021/1/12他汀类药物体内处置比较（1）品种洛伐他汀阿伐他汀氟伐他汀普伐42他汀类药物体内处置比较（2）品种洛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀排泄乳汁未知未知有有有粪便83%71%60%肾排泄10%2%5%20%13%胆道主要途径95%消除半衰期14小时<3小时2.6-3.2小时P450酶系CYP3A4CYP3A4CYP2C9(75%)CYP3A4(20%)CYP2C8(5%)不经CYP酶系CYP3A4总体清除率0.97L/hr/Kg432021/1/12他汀类药物体内处置比较（2）品种洛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀普43他汀类药物药动学特点对临床应用影响由于P450酶系（混合功能氧化酶系）是体内多类药物代谢途径。而他汀类药物（他汀类）主要经此酶系代谢则发生不同类药物代谢的竞争作用，从而导致药物血浓度差异，产生潜在性各种药物相互作用及不同药理效应。由于广泛首过作用，个体间吸收度有较大差异。442021/1/12他汀类药物药动学特点对临床应用影响由于P450酶系（混合44他汀类药物常见不良反应胃肠道不适、皮疹、头痛转氨酶升高：可高于正常值上限3倍，但停药后可恢复正常（肝病者慎用）肌病、肌炎、横纹肌溶解、肾功能衰竭，主要表现为：肌痛、压痛、肌乏力，最多见于腓肠肌或背部，也可为全身性CPK升高可伴有发热、恶心、呕吐肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、肾功能衰竭452021/1/12他汀类药物常见不良反应胃肠道不适、皮疹、头痛452021/145他汀治疗中尚待解决的问题他汀“6原则”-----疗效瓶颈他汀剂量翻倍的安全性问题目前调脂药物的联合应用尚不广泛462021/1/12他汀治疗中尚待解决的问题他汀“6原则”-----疗效瓶颈4646他汀类对LDL-C的大部分疗效

主要在于初始剂量上图显示初始剂量及每次剂量倍增后LDL-C从基线（mg/dL）下降的总平均值。柱图方下的数字表示每次剂量倍增的平均LDL-C下降。在多中心、随机、双盲、活性对照、24周、强制逐渐加量的研究（n=788）中，观察治疗后LDL-C从未治疗的基线下降的平均百分比。(-6.1mg/dl)

-3.4%MeanLDL-CReductionFromUntreatedBaselinemg/dl阿托伐他汀80mg阿托伐他汀20mg

阿托伐他汀40mg0-40-80-120(-12.8mg/dl)

-7.1%(-8.7mg/dl)

-4.8%阿托伐他汀10mg

472021/1/12他汀类对LDL-C的大部分疗效

主要在于初始剂量上图显示初始47他汀类剂量加倍，LDL-C降低仅增加6%010305080他汀类(mg)LDL-C下降(%)他汀类的“6”定律204070606%下降6%下降6%下降摘自KnoppRHetalNEnglJMed1999;341:498–509;SteinEAmJCardiol2002;89(suppl):50C–57C.482021/1/12他汀类剂量加倍，LDL-C降低仅增加6%01030508048他汀剂量翻倍:最大剂量发生潜在副作用*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率.2040801020408000.51.01.52.02.5肝酶升高(病人%)80401.742.320他汀剂量(mg)阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀492021/1/12他汀剂量翻倍:最大剂量发生潜在副作用*此非比较性研究，为各49TNT研究的安全性结果高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件的发生率也明显增加。p<0.0011.2