哮喘急性发作病情评估及治疗流程

哮喘急性发作病情评估及治疗流程哮喘急性发作病情评估及治疗流程哮喘急性发作病情评估及治疗流程哮喘急性发作病情评估及治疗流程哮喘急性发作病情评估及治疗流程内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗1232内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性哮喘急性发作定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命

支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.3哮喘急性发作定义：支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,600500500400300200100004812162024PEF（LPM）时间（h）正常人患者哮喘急性发作支气管哮喘急性发作4600048哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症5哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症5慢性炎症结构改变急性炎症时间BarnesPJ慢性炎症过程中的急性发作哮喘反复急性发作6慢性炎症结构改变急性炎症时间BarnesPJ慢哮喘发作的诱因室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物急性上呼吸道感染肥胖情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.7哮喘发作的诱因室内、外变应原急性上呼吸道感染支气管哮喘防治指哮喘发作早期预警征象频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.8哮喘发作早期预警征象频繁咳嗽，尤其在夜间支气管哮喘防治指南临床特点轻度中度气短步行说话婴儿-小而短时哭，困难喂养体位可平卧喜坐位讲话方式成句词精神状态可有表现不安通常表现不安呼吸频率增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征通常无通常有哮鸣音中度，常出现在呼吸末期响亮脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用支气管扩张剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常>60和/或PaCO2(mmHg)＜45<45SaO2（吸空气,%）＞9591～95哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.9临床特点轻度中度气短步行说话体位可平卧喜坐位讲话方式成句词精临床特点重度危重气短休息时，婴儿停止喂养时体位端坐呼吸讲话方式单字精神状态通常表现不安嗜睡或意识模糊呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音通常响亮无哮鸣音脉率（次/min）＞120心动过缓奇脉常有，＞25mmHg（成人），20-40mmHg（儿童），无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%预计值或＜100L/min成人或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60，可出现发绀PaCO2(mmHg)＞45，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气,%）<90哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.10临床特点重度危重气短休息时，婴儿停止喂养时体位端坐呼吸讲话方重症哮喘发作的常见原因致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对

2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素……11重症哮喘发作的常见原因致敏原或其他致喘因素持续存在11哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁﹑疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟，或<60%正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.12哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难支气管哮喘防治指南,中华结有死亡高危因素的哮喘患者以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.13有死亡高危因素的哮喘患者以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和重症哮喘发作的诊断依据前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用

2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF<预计值的60％；吸空气时动脉血气分析结果：

PO2<60mmHg,PCO2>45mmHg,SO2≤90%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.14重症哮喘发作的诊断依据前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≧45mmHg支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.15哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定PEF<35%支气管内容提要哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程12316内容提要哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性医院治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)

初始治疗吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）吸入短效β2受体激动剂，持续1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

中度发作标准

PEF：60～80％预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧每60min吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1～3h严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.17医院治疗流程-1初始病情评估医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF>70%预计值血氧饱和度>90%（儿童95％）疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急诊治疗吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁监测PEF、氧饱和度、脉搏入住ICU吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气定期评估

出院标准PEF>60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入β2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.18医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗12319内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.20哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的支气管哮喘防治指南,作用机制：激活肾上腺受体

松弛平滑肌

解痉平喘

分类：起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗β2受体激动剂的作用机制和分类支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.21作用机制：起效时间作用维持时间短速效β2激动剂为首选支气管扩张剂速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min轻-中度：手揿式定量气雾剂第1h内2~4喷/20min其后轻度：2~4喷/3~4h中度：6~10喷/1~2h沙丁胺醇：100μg/喷特布他林：250μg/喷22速效β2激动剂为首选支气管扩张剂速效β2激动剂吸入第1h内β2受体激动剂雾化吸入疗法中-重度：溶液雾化吸入

速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急诊治疗：速效β2激动剂定时用药（证据A）23β2受体激动剂雾化吸入疗法23荟萃分析：

非危及生命的哮喘急性加重患者

沙丁胺醇气雾剂及雾化吸入疗效相似RespiratoryMedicine(2003)97,762–769n/Nn/N住院治疗的相对风险成人儿童总体倾向于气雾剂倾向于雾化吸入24荟萃分析：

非危及生命的哮喘急性加重患者

沙丁胺醇气雾剂及雾雾化吸入沙丁胺醇2.4~3.6mg治疗

急性发作最有效Chest1998;113;593-598雾化吸入沙丁胺醇剂量（mg）PEFR（%预测值）(n=116)807060504030201000.01.22.43.64.86.07.225雾化吸入沙丁胺醇2.4~3.6mg治疗

急性发作最有效Che荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗

对于急性发作患者肺功能影响相似研究相对风险权重相对风险第1小时肺功能的效应大小第2小时肺功能的效应大小总体：总体：倾向于持续吸入倾向于间歇吸入Chest2002;122;160-16526荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗

对于急性发作患者肺功能影响β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合

雾化吸入联合雾化β2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作支气管扩张疗效优于单药(B类证据)能降低哮喘患者住院率(A类证据)更好改善哮喘患者PEF和FEV1

(B类证据)沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺0.5mg27β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合

雾化吸入联合雾化β2受体激压力定量气雾吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)：

利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点，但需呼吸配合-缓慢深吸气＋屏气

实用儿科临床杂志.2007;22:309-31128压力定量气雾吸入器(Metereddoseinhaler定量吸入器(MDI)结构29定量吸入器(MDI)结构29储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。

减少咽喉部药物留存量，-取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中,将口器放入口中-按压MDI一次，释放出一个剂量的药物,慢而深地吸气-屏气10秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入-从口中取出储雾罐。-间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量30储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。30雾化器（nebulizer）的种类压缩雾化器：是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道超声雾化器

：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-31131雾化器（nebulizer）的种类压缩雾化器：是以压缩空气压缩雾化和超声雾化的比较 压缩雾化器雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短32压缩雾化和超声雾化的比较 压缩雾化器超声雾化器32雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物33雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏33

不同病情吸入装置的选择病情吸入装置

主要优缺点轻-中MDIMDI+贮雾罐方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中-重压缩雾化器溶液雾化吸入潮式呼吸，10%达肺部危重压缩雾化器/呼吸机溶液雾化吸入

34不同病情吸入装置的选择病情吸入装置主要优缺点MDI方便茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射滴注速度≦0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.35茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:泼尼松龙3