老年护理需求评估

老年护理需求评估

——老年病科巴春贺目录/CONTENT四三二一老年护理需求评估表格护理服务项目提供开展老年护理需求评估老年护理需求评估背景老年护理需求评估背景老龄化是社会进步、经济发展、人民生活水平不断提高医疗卫生条件、卫生保健工作改善的必然结果是现代化社会发展的必然趋势全球：2020年将突破10亿中国：1999年步入老龄化社会

2020—2050年是我国最严峻的时期一法国是世界上第一个老年型国家全球190多个国家已有多70多个已进入老龄化国家目前，我国60岁及以上人口数近2.5亿，失能、半失能老年人超过4000万，其护理需求明显高于全体人群平均水平，对专业的医疗护理服务呈现庞大而刚性的需求。为指导各地提供老年护理服务的医疗机构规范开展老年护理需求评估和服务工作，精准对接老年人特别是失能老年人护理服务需求，提高老年人群健康水平和生活质量，国家卫健委：关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知（国卫医发[2019]48号）二开展老年护理需求评估评估对象：需要护理服务的60周岁及以上老年人适用地点：提供老年护理服务的医院、护理院（站）、护理中心康复医疗中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院医养结合机构中的医疗机构以及通过家庭病床、巡诊等方式为居家老年人提供上门医疗护理服务的相关医疗机构等评估机构及人员：机构：各地提供老年护理服务的医疗机构均可参照评估标准开展相关工作人员：经过省级护理服务需求评估专业培训，并考核合格的人员（包括医师、护士等医务人员）担任。每次至少由2名评估人员（至少有1名医师）共同完成评估评估标准：参照评估标准《老年人能力评估标准表（试行）》（包括老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况）《老年综合征罹患情况（试行）》需求等级评定：根据老年人能力和老年综合征罹患情况的评估结果，对照《护理需求等级评定表（试行）》将老年患者护理需求分为5个等级：护理0级（能力完好）、护理1级（轻度失能）护理2级（中度失能）、护理3级（重度失能）护理4级（极重度失能）服务要求评定：参照评估标准开展护理需求评估。根据评估情况确定评估结果，并填写《护理服务需求评定表》评定时间：评估结果有效期为6个月。在评估结果有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，或者有效期满，医疗机构应当及时进行重新评估。评估环境：安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜至少有3把椅子和1张诊桌4--5个台阶，台阶的踏步宽度不小于0.3m，踏步高度0.13--0.15m，台阶有效宽度不应小于0.9m01020304医护人员对60岁以上患者评估老年人能力评估标准表老年综合征罹患情况确定护理需求等级

护理服务需求评定05提供护理服务项目老年护理需求评估三老年护理需求评估表格一）老年人能力评估标准表《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智能精神状态检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bathel指数评定量表》《护理分级》《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

①老年人日常生活活动能力评分表

（共15项，每项5个等级，分值0-4分，共60分）改变体位：卧位状态左右翻身1.卧位状态左右翻身

0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况活动情况：床椅转移平地步行非步行移动活动耐力上下楼梯日常生活：食物摄取修饰（刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头）

穿/脱上衣穿/脱裤子身体清洁使用厕所二便、服药情况：小便控制大便控制服用药物

②精神状态与社会参与能力评分表

（共8项，每项5个等级，分值0-5分，共40分）

③感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)2.视力（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见4.沟通交流（包括非语言沟通）0分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为

分日常生活活动能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损1、根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。2、先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。结论老年综合征1.Inouye等“老年综合征定义为不能进行明确分类，老年人共有虚弱、跌倒、尿失禁、谵妄、头晕等健康问题症候群”2.国内：老年综合征指老年人由多种疾病或多种原因造成的一组临床表现或问题症候群，包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征等。3.老年综合征严重影响老年人的身心健康，相关护理内容已列入2006年美国危重症护理及危重症急救护理的核心课程。二）老年综合征罹患情况（试行）1.跌倒（30天内）□无□有2.谵妄（30天内）□无□有3.慢性疼痛□无□有4.老年帕金森综合征□无□有5.抑郁症□无□有6.晕厥（30天内）□无□有7.多重用药□无□有8.痴呆□无□有9.失眠症□无□有10.尿失禁□无□有11.压力性损伤□无□有12.其他（请补充）：少肌症、营养不良、便秘等请判断老年人是否存在以下老年综合征：

跌倒：一种不能自我控制的意外事件，个体被迫改变正常的姿势停留在地上、地板上或者更低的地方。这种改变不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作所致。①从一个平面到另一个平面的跌落②同一平面的跌倒跌倒所致的骨折、软组织甚至脏器损伤，限制了老年人的活动氛围，必将导致严重的心理或社会障碍，诱发老年人死亡。谵妄：急性意识混沌状态，是多种原因引起的一过性的意识混乱状态，一种急性的、波动性的精神状态改变，伴有注意力涣散及思维混乱或意识水平的变化。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键分为兴奋型、抑制型、混合型谵妄量表（CAM）进行测评：精神状态的急性改变、注意力不集中、思维混乱、意识状态改变慢性疼痛：国际疼痛研究学会提出疼痛定义：疼痛是与真正的或潜在的组织损伤有关的一种不愉悦的感觉或情绪体验根据疼痛持续的时间分为急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛时间超过3个月关节痛、骨骼痛、血管痛、癌痛常用视觉模拟量表、数字疼痛强度量表、面部表情疼痛量表帕金森综合征：帕金森综合征是一个大的范畴，包括原发性帕金森病、帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征和遗传变性性帕金森综合征六种特征性、独立运动症状的组合：静止震颤、运动迟缓、肌强直、姿势反射丧失、屈曲体态以及冻结现象至少出现以上两种，且必须包括静止性震颤或运动迟缓抑郁症：抑郁是老年期常见的精神障碍，以心境低落、思维迟缓、意识活动减退为主要表现，常伴焦虑、紧张、睡眠障碍。①发病多于社会心理因素有关②老年人多自我评价低，觉得自己老了没用了③常多疑、敏感④可伴有认知能力的下降（记忆力减退）⑤多存在躯体不适，如失眠、早醒、头晕、心慌⑥情绪不稳定、容易激惹晕厥：临床常见的综合征，由于各种原因引起的脑缺血、缺氧，进而突然发生短暂的意识丧失，表现为突然发生的肌肉无力，不能直立，之后再无任何医学干预下可自行恢复意识，通常认为是短暂性意识丧失。70岁以上老年人晕厥发病率急剧上升70-79岁，80-89岁占发病和患病人数的25%和22%心源性晕厥、直立性低血压晕厥脑源性晕厥、贫血等多重用药：多重用药尚无公认的定义，欧洲研究认为规律使用五种或以上药物，包括处方药和非处方药美国研究根据药物是否符合临床需要而定，当使用的药物不符合临床需求时，即为多重用药。老年人多病共存，导致了多重用药WHO统计显示，全球约有1/7的老年人死于不合理用药。痴呆：在意识清楚的情况下发生的获得性的、持续的、全面的认知障碍综合征，表现为记忆、言语、视空间功能障碍、人格异常及认知能力降低，并常伴有行为及感觉异常。分为阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、其他类型痴呆简易智能精神状态量表（MMSE）记忆障碍自评表（AD8）日常生活能力量表（ADL）失眠症：指睡眠量及质的异常，或在睡眠时出现某些临床症状，也包括影响入睡或保持正常睡眠能力的障碍，如睡眠减少或睡眠过多，以及异常的睡眠相关行为。国际上，60岁以上老年人睡眠障碍患病率约为30%-40%我国，60岁以上老年人睡眠障碍患病率为47.2%，女性58.2%高于男性49.2%常见的评估表为匹兹堡睡眠指数量表、睡眠评定量表尿失禁：一种不自主地经尿道漏出尿液的现象，由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力。全世界有2500万人尿失禁，女性高于男性，发生率达55.3%分为：压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁充盈性尿失禁、完全性尿失禁压力性损伤：长期卧床及坐位患者最常见的并发症之一随着年龄的增长，发生压疮的风险会增加71%的压疮出现在70岁及以上老年人中1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色少肌症：这个词起源于希腊语，缺少肌肉的意思。国内学者对它命名不一，有的称之“骨骼肌衰老”或“老年行骨骼肌减少症”1989年，Rosenberg首次提出少肌症一词，其后Evans和Campbell描述它为与年龄相关的身体和功能异常的综合征危害：引起功能障碍和失能，造成生活质量下降罹患骨质疏松、骨折与跌倒、衰弱等老年综合征有关，增加了致残、致死降低代谢率而引起糖尿病、肥胖、血脂异常营养不良：指营养素供应、消化吸收及代谢失调的综合征。过去主要指营养不足或缺乏，现代营养学概念中包括营养过剩营养素的摄入不足、需要量增加、丢失过多吸收障碍、代谢障碍或长期超量摄入精神和心理状态、长期服用药物均可导致营养不良我国老年人群低体重营养不良发生率5.4%老年住院患者营养不良风险达49.7%（住院患者营养风险筛查NRS-2002）便秘：排便困难或排便次数减少，且粪便干结，便后无舒畅感。老年人便秘常为慢性便秘，使用罗马Ⅱ标准诊断。即：在不用泻剂情况下，过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状为便秘①大于1/4的时间排便费力②大于1/4的时间粪便是团块或硬结

③大于1/4的时间有排便不尽感④大于1/4的时间排便时有肛门阻塞

⑤大于1/4的时间排便需要协助⑥大于1/4的时间每周排便少于3次老年人便秘发生率5%-30%，卧床高达80%；患者出现腹胀、食欲不振、心烦失眠、头晕等，导致癌症、高血压，诱发心绞痛、脑血管意外。吞咽障碍：指食物或液体从口腔到胃运送过程中发生障碍，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。住院患者中吞咽功能障碍的发生率30%-55%需要长期照护的患者发生率59%-66%吞咽功能障碍引起营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息，甚至死亡洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况1级：5秒内1次顺利咽下2级：5秒内2次以上咽下无呛咳3级：5秒内1次咽下有呛咳4级：5-10秒内2次以上咽下有呛咳5级：10秒内不能将水咽下并频繁呛咳1级为正常，2级为可疑异常，3-5级为异常衰弱：指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综合征。主要核心是老年人生理储备下降或多系统异常。美国老年学会定义衰弱为老年人因生理储备下降而出现应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理变化。衰弱患病率随年龄增长而增加，女性高于男性患者常有疲劳感、不明原因的体重下降、反复感染肢体平衡受损、步态受损、脑功能下降、波动性失能三）护理需求等级评定表（试行）护理需求等级维度老年人能力分级老年综合征罹患项数0级（能力完好）完好1-2项1级（轻度失能）完好3-5项轻度受损1-2项2级（中度失能）轻度受损3-5项中度受损1-2项3级（重度失能）中度受损3-5项重度受损1-2项4级（极重度失能）重度受损3-5项/5项及以上说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。四）护理服务需求评定表（试行）

一、申请人基本信息申请人姓名

性别

出生日期

年龄岁身份证号码

手机

户籍所在地区（县）街（镇）村（居）居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚居住情况□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住代理人姓名

与申请人关系

代理人地址区（县）街（镇）村（居）路号房代理人电话

二、评估情况评估类型□首次评估□重复评估本次评估时间年月日老年人能力等级□完好□轻度受损□中度受损□重度受损老