围手术麻醉期支气管痉挛防治新进展-

围手术麻醉期支气管痉挛的防治新进展滨医附院麻醉科闫玉荣贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳哮喘的患病率全世界：1.5亿中国：总体：1％儿童：3％麻醉中哮喘病人中发生率：7％支气管痉挛发生率：0.17％患病率和严重程度呈增长趋势主要内容哮喘的病理生理和发病机制术前准备与评估麻醉方法的选择和术前用药麻醉药物与支气管平滑肌围术期支气管痉挛麻醉期管理术后处理其中气道炎症是哮喘病的病理生理学各阶段中最主要的特征性改变，平滑肌收缩、血管充血、气管壁水肿和粘液分泌造成气道直径缩小是哮喘的病理生理学标志

气道炎症反应气道高反应性气道的可逆性通气障碍发病机制气道炎症以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。分泌出数十种炎症介质和细胞因子。与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。免疫机制哮喘的免疫学发生机制非常复杂，体液免疫和细胞免疫均参与了哮喘的发病抗原作用于机体产生IgE抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜上的特异性IgE受体相结合再次接触抗原时细胞脱颗粒，释放炎症介质血清中总IgE和特异性IgE增高是特应症的主要标志，也是支气管哮喘的主要特征神经机制气道的自主神经包括肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺素能神经和非胆碱能神经自主神经功能异常，如胆碱能神经亢进或ß肾上腺素能效应低下等，均可导致气道反应性增加、气道平滑肌收缩、痉挛，患者哮喘发作气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因目前普遍认为气道炎症是导致气高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程术前准备与评估1.1全身情况术前详细了解病史术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术患者身体状况的影响。ASA分级高、有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支气管痉挛的发生率增加。另一个哮喘症状潜在的触发因素是胃食管返流症。1.2哮喘病情的评估术前肺功能检查能客观而定量地评价当时和近期患者的气流是否受限及程度气道反应性的高低可帮助医生了解患者气道的敏感性术前患者哮喘分期①急性发作期指当前仍然有气促、咳嗽、胸闷等症状发生，常有呼吸困难，FEV1降低。②慢性持续期指在相当长的时间内，每周均不同程度和(或)不同频度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。③哮喘缓解期症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4w以上。麻醉前准备1.禁烟麻醉前24--48h戒烟可以降低碳氧血红蛋白含量，促进组织氧的输送。戒烟4w以上还可以改善纤毛功能、减少气道分泌物及气道反应性2.控制急性炎症一过性的气道高反应性可发生于呼吸道感染之后，并可持续数周之久；急性感染也是哮喘加重的原因之一麻醉前准备3.理疗麻醉前胸部理疗有助于分泌物排除及增加肺容量。药物治疗4.药物治疗常吸入ß2受体激动剂治疗支气管痉挛如果患者有发生并发症的高风险，术前治疗应静脉使用泼尼松40．60mg／d或氢化考的松100mgq8h。术前FEVI<80％预期值的患者应使用激素治疗。原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪唑安定等；药物治疗糖皮质激素预防性给药尤为重要(可提前3d用药)，已用激素全身治疗的患者术前需加大剂量以防肾上腺皮质功能不全的发生和减轻炎症反应应用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力过敏性体质者使用抗组胺药5.预防气管插管引起的支气管痉挛通常可以通过吸入ß2受体兴奋剂、皮质激素、抗胆碱类药物和雾化吸入或静注利多卡因来预防麻醉方法的选择和术前用药麻醉方法的选择尽量选用局麻或椎管内麻醉，喉罩的使用有助于降低气道痉挛的发生率，但是对于哮喘发作频繁或较难控制的患者，于施行头颈部、胸部及上腹部手术时，仍以选用气管内插管全麻最为安全

术前用药适当的镇静及抗胆碱药物的使用对患者应该是有好处。Hl受体抗组胺药、盐酸戊乙奎醚、苯二氮卓类的应用，吗啡禁用麻醉药物与支气管平滑肌吸入麻醉药具有扩张支气管作用，降低气道反应性和减弱组胺引发的支气管痉挛。吸入麻醉药舒张离体气管平滑肌的强度大致为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇可以预防七氟烷引起的呼吸系统阻力升高。静脉全麻药①硫喷妥钠可诱发喉痉挛和支气管痉挛②丙泊酚l～2mg／kg丙泊酚具有很强的舒张气管平滑肌的作用，异丙酚用于过敏性疾病或药物引起的哮喘患者时要谨慎④氯胺酮具有明显气道保护作用，可显著抑制气道的反应性和气道的炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收③依托咪酯可能更适合循环功能不稳定患者气道痉挛的处理，有抑制肾上腺皮质的功能，不推荐用于哮喘患者全麻阿片类药物吗啡和哌替啶因其组胺释放作用，不用于哮喘患者。芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼不释放组胺，应用于哮喘患者是安全的局部麻醉药静脉注射利多卡因具有非常强的舒张气管平滑肌的作用，大剂量作用机制主要和抑制细胞内钙离子有关，临床相关剂量主要是抑制反射性支气管痉挛插、拔管前2～3min静脉注射利多卡因1～1．5mg／kg肌松药琥珀胆碱是最常见的麻醉过敏原非去极化神经肌肉阻滞药对支气管张力和反应性随毒蕈碱受体的激动作用而不同其他麻醉相关药物离体研究显示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、异丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普钠、硝酸甘油、肝素等均有一定舒张气管平滑肌的作用围术期支气管痉挛患者自身因素．呼吸道炎症在哮喘中占很重要的角色，过敏反应很少见，但是不容忽视麻醉、手术影响在局麻患者，硬膜外麻醉对脊柱的过度刺激，和保持清醒的患者对手术及其过程的恐惧感全身麻醉通过很多机制触发哮喘发作。包括改变横膈功能、削弱咳嗽能力和降低粘液纤毛功能麻醉期、哮喘急性发作的诱因气管内插管不当麻醉深度不够药物选择不当分泌物等对气道的刺激其它诱因麻醉期支气管痉挛处理1.去除病因应快速明确诊断，鉴别是支气管痉挛性原因还是非支气管痉挛性原因2.防止低氧血症全麻患者可提高吸入氧浓度，适当的PEEP。局麻或区域麻醉患者可以经鼻(面)罩无创机械通气；若无效应及早行气管插管机械通气3.加深麻醉麻醉期支气管痉挛处理4.扩张支气管联合使用ß2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用5.激素尽早使用全身激素，特别是对速效ß2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者麻醉期支气管痉挛处理6.茶碱类茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡7.非常规治疗药物镁剂、肾上腺素、雾化吸入速尿8.其他调整呼吸参数，保