护理查房-脾课件

一例多发伤患者的护理查房2015急诊急救专科护士第一组

2015.11.03护理查房-脾人员分工汇总及主持：张黎黎收集及汇报病史：唐安琴护理体检：吴家旺护理诊断、护理措施：张黎黎、陈婧相关知识内容：刘红燕、魏新芬新进展内容：张文静护理查房-脾人员分工张黎黎：负责汇总及主持唐安琴：负责收集及汇报病史吴家旺：负责护理体检张黎黎、陈婧：负责护理诊断、护理措施相关内容刘红燕、魏新芬：负责相关知识内容张文静：负责新进展内容护理查房-脾了解多发伤护理进展熟悉多发伤相关知识掌握多发伤监护措施查房目的护理查房-脾查房内容病例汇报体格检查护理诊断及措施相关知识链接护理进展护理查房-脾一般资料患者：黄廷道性别：男年龄：74岁入院时间：2015.10.28.00:50严重多发伤:失血性休克腹部闭合性损伤弥漫性腹膜炎创伤性脾破裂（IV级）胸部闭合性损伤双侧多发肋骨骨折双侧血胸、双肺挫伤皮肤软组织挫裂伤

诊断护理查房-脾既往史

患者既往体健无不良嗜好，已戒烟多年曾行疝修补术护理查房-脾心理社会支持系统患者肥东人，农民配偶健在，不和老伴同住，育有二子四女，子女孝顺经济条件可护理查房-脾病史汇报2015.10.27因“车祸致胸腹部外伤5小时”急诊就诊至肥东县医院，当时B超考虑脾破裂，CT、X线示左侧第2—7、右侧第3—7肋骨骨折，两肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧肩胛骨骨折。为求进一步治疗，急转入我院急诊科。我院急诊B超示脾破裂，腹盆腔积液。于急诊气管插管全麻下行脾切除+胸腔闭式引流术。术中探查见腹腔内暗红色不凝血约1300ml，脾脏周围大量血凝块，脾脏上极至脾门处6cm裂伤，深度约3cm，见鲜红色活动性出血，探查肝胆胰、小肠及结肠未见明显异常，腹膜后可见淡蓝色，张力不大。术中予浓缩自体血回输450ml，去白红细胞悬液400ml输入。护理查房-脾患者年龄较大，存在失血性休克，术后可能出现低血压、休克、心功能不全甚至MODS，隐匿迟发性病变等，术毕（2015.10.28.00:50）转入我科监护治疗。护理查房-脾病例汇报---入室情况2015.10.28.00:50全麻未醒，双瞳孔等大等圆，3mm，光敏。T36.0℃HR76次/分BP152/92mmHgSPO2100%，自主呼吸存在，气管插管，距门齿23cm,测气囊压31cmH2O,接呼吸机辅助通气.模式：VC-AC，VT：520ml,f：16次/分，FIO2：50%,PEEP：5cmH2O.全身多处皮肤擦伤，以额部明显。胸部护板、胸带加压包扎，胸腹部切口敷料外干燥。护理查房-脾带入5根引流管——1、左侧胸腔闭式引流接水封瓶，置管深度：18cm,引流出血性液体，水柱波动不明显；2、脾窝双套管，置管深度:16cm,引流出少许血性液体；3、盆腔引流管，引流出少许血性液体；4、胃管接负压吸引器，引流出少许暗褐色胃内容；5、保留导尿，引流出淡黄色尿液。带入右桡动脉置管一根，在位，通畅。带入右颈内静脉置管，畅。Braden评分：11分。管道滑脱风险评分：23分。病例汇报---入室情况护理查房-脾病例汇报---病程进展10.28（术后第一天）02:00

患者全麻初醒07:00入室后入量：1370ml出量（尿量：1500ml,盆腔引流液:20ml,脾窝引流液：200ml,胸腔引流液：300ml）07:20患者主诉疼痛，医嘱加用舒芬太尼静脉泵入；床边胸片示双侧多发肋骨骨质连续性中断，断端对位不良；可疑左肩胛骨骨折；双肺渗出性病变，考虑挫裂伤。护理查房-脾肌红蛋白定量：1537ug/L肌酸激酶：1351IU/L血常规:RBC3.29×1012/L,Hb104g/L,HCT0.297L/L白蛋白：23.7g/L医嘱予人血白蛋白10g静滴bid,血浆400ml静滴。15:30拔除右桡动脉置管22:00尿淀粉酶1027IU/L，考虑术中损伤胰尾，医嘱加用生长抑素4ml/h静脉泵入。10.28护理查房-脾10.29（术后第二天）

07:0024h入量：4220ml出量（尿量：1600ml,胃液：50ml，胸腔引流液：110ml，脾窝引流液：20ml，盆腔引流液80ml）患者神志清楚，生命体征稳定，持续机械通气，左胸引管穿刺处见血性渗出，予换药.各管引流通畅，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持续应用中。肌红蛋白定量：483.2ug/L，应注意监测尿量及肾功能，医嘱大量补液利尿，防治肾小管坏死。护理查房-脾D-二聚体：6.41ug/ml血常规:RBC2.58×1012/L,Hb81g/L,HCT0.247L/L尿常规：隐血3+，红细胞计数97.4个/ul肌酸激酶：2177IU/L白蛋白：30.5g/L痰培养+药敏结果无致病菌生长。10.29护理查房-脾10.30（术后第三天）

07:0024h入量：2680ml出量（尿量：1380ml,胃液：20ml,脾窝引流液：20ml,盆腔引流液：1ml，胸腔引流液：40ml）患者神志清楚，生命体征稳定，持续机械通气，左胸引管穿刺处见血性渗出，予换药.各管引流通畅，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持续应用中。患者间断躁动，予丙泊酚6ml/h泵入，镇静评分4分。心电图：窦性心律血常规:RBC2.52×1012/L,Hb80g/L,HCT0.234L/L遵医嘱予去白红细胞悬液2U静脉输入。护理查房-脾

10.31（术后第四天）

07:0024h入量2580ml.出量（尿量：1410ml,胃液：50ml，胸腔引流液：120ml，脾窝引流液：60ml，盆腔引流液0ml）

患者呈镇静状态，舒芬太尼及丙泊酚持续泵入中。生命体征稳定，持续机械通气，胸腹部敷料外干燥.各管引流通畅，在位。腹部膨隆。护理查房-脾

11.01（术后第五天）

07:0024h入量3539ml.出量（尿量：1200ml,胃液：50ml，胸腔引流液：200ml，脾窝引流液：50ml，盆腔引流液0ml）患者呈镇静状态，舒芬太尼及丙泊酚持续泵入中。生命体征稳定，持续机械通气，胸腹部敷料外干燥.各管引流通畅，在位。腹部膨隆。肛门未排气，仍禁食水。医嘱加用杜密克15ml鼻饲tid.床边胸部X线检查示双肺炎症。

19:00T38.6物理降温后T38.421:00患者躁动不安，在丙泊酚8ml/h静脉泵入下镇静评分1分，医嘱加用咪唑安定6ml/h静脉泵入。T波动在37.3---38.6

护理查房-脾11.02（术后第六天）

01:00BP92/62mmHg，遵医嘱调丙泊酚从8ml/h至5ml/h泵入。03:00T39℃,予物理降温03:30T38.7℃,继续予以物理降温BP85/56mmHg,HR88次/分，遵医嘱予以NS50ml+去甲肾上腺素10mg以2ml/h泵入。

07:00T38.3℃，24h入量3455ml.出量（尿量：2030ml,胃液：450ml，胸腔引流液：120ml，脾窝引流液：5ml，盆腔引流液0ml）医嘱将头孢唑肟改用舒普深及替考拉宁。护理查房-脾患者呈镇静状态，镇静评分4分，舒芬太尼及丙泊酚持续泵入中。在去甲肾上腺素应用下血压维持稳定.持续机械通气，医嘱改呼吸机模式为PC---A/C模式。胸腹部敷料外干燥.各管引流通畅，在位。患者肛门已排气，腹部平软，仍胃肠减压中。胸腹部CT示两肺裂伤可能，双侧胸腔积液，脾窝区积液，左肩胛及双侧肋骨多发骨折。11.02护理查房-脾11.03（术后第七天）

07:00T36，24h入量3490ml.出量（尿量：1800ml,胃液：200ml，胸腔引流液：300ml，脾窝引流液：0ml，盆腔引流液0ml）

患者呈镇静状态，镇静评分3分，舒芬太尼以5ml/h泵入中，丙泊酚以6ml/h泵入中。去甲肾上腺素以1ml/h泵入中，在去甲肾上腺素应用下血压维持稳定.持续械通气，模式为vc-simv模式。

胸部敷料少许渗出，腹部敷料外干燥.各管引流通畅，在位。护理查房-脾

日期项目10.2810.2910.3010.3111.1红细胞3.292.582.522.972.84血红蛋白10481809189白细胞8.0810.3110.338.399.99血小板1138892111149中性粒细胞%89.986.185.970.672.9化验值比较表---血常规护理查房-脾化验值比较表---血生化

日期项目10.2810.2910.3010.31肌红蛋白1537483.2肌酸激酶13512177尿素氮8.69.1血糖9.815.18总钙1.842.212.04乳酸脱氢酶957328白蛋白23.732.730.5护理查房-脾

日期出入量10.2810.2910.3010.3111.111.2入量422026802580353934553490胸腔引流管（a）11040120200120300脾窝双套管（a）2020605050盆腔引流管（a）8010000胃肠减压液50（d）20（b）50（c）50（c）45（c）200(d)尿量（b）160013801410120020301800出入量情况一览表注：数值单位（ml）a、b、c、d代表引流液颜色a：血性b：黄色c：浅黄色d:暗褐色护理查房-脾主要治疗：呼吸机辅助通气镇痛镇静抗感染补液输血、补充白蛋白、维持水电解质平衡、稳定内环境、保证组织灌注、保护多脏器功能、支持治疗。完善相关检查，进一步明确诊断。病例汇报护理查房-脾去白红细胞悬液、血浆、白蛋白、氨基酸、头孢唑肟、舒普深、替考拉宁、泮托拉唑、埃索美拉唑、乌司他丁、参附、肌酸磷酸钠、生长抑素、沐舒坦、丙泊酚、舒芬太尼、咪唑安定、 去甲肾上腺素、主要用药病例汇报护理查房-脾特级护理立即予呼吸机辅助通气，加强气道护理心电血压血氧监护妥善固定各引流管，保持有效引流禁止翻身、皮肤护理、气压治疗bidq2h记尿量监测CVP安全护理病例汇报

护理要点：护理查房-脾护理体检神志、瞳孔生命体征头面部躯干四肢皮肤各管道心理社会情况护理查房-脾该患者存在哪些护理问题呢？护理查房-脾目标：在呼吸机支持下，满足代谢需求，尽早脱机恢复自主呼吸措施：1.遵医嘱使用呼吸机辅助通气，正确处理报警，做好相关护理2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物3.予胸带外固定胸部，保持胸廓稳定，保持引流通畅4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流5.床头抬高30~45°评价：在机械通气下，患者血气分析正常（11.3）P1低效型呼吸形态

与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及肺挫伤有关（10.28）护理查房-脾目标：组织灌注良好，生命体征平稳措施：1.置休克卧位，注意保暖2.遵医嘱予液体复苏，保持出入量平衡3.备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白4.注意神志变化，严密监测患者生命体征、CVP,Q2h尿量，观察各引流液颜色、量、性状，末梢血运，体温等评价：去甲，血压，出入量（11.3）P2组织灌注量不足

与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.28)护理查房-脾目标：气道通畅措施：1.根据痰液的性质调整呼吸机湿化罐的温度在32-36℃

2.遵医嘱应用镇痛、祛痰药物，观察药物的疗效3.按需吸痰，及时清除气道内分泌物，观察痰夜的性状及量4.胸部外固定，保证胸廓稳定性，保持引流通畅5.保持室温在20-24℃，相对湿度50-60%评价：患者气道畅通（11.3）P3

清理呼吸道无效

与胸壁受损、疼痛、镇静有关（10.28）护理查房-脾目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，观察药物的效果2.做好各管道的护理，避免牵拉、扭曲、受压、脱出，必要时协助医生及时拔除3.床头抬高30-45°，Q2h平托一次，保持肢体功能位4.保持床单位清洁干燥，口腔护理Q8h，会阴护理Bid，床上擦浴Qd，及时更换病员服5.保证病室光线、温湿度适宜评价：持续镇痛镇静，镇静评分3-4分，患者轻度间断烦躁，疼痛评分4-6分（11.3）P4

舒适的改变

与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.28）护理查房-脾目标：患者营养状况恢复正常或得到改善措施：1.保持出入量平衡，合理补液

2.遵医嘱输注血液及血液制品，胃肠道功能允许时及时给予肠内营养3.动态监测各生化指标的变化，以及时调整治疗方案4.观察患者肌力、皮脂厚度的变化评价：患者血清白蛋白、出入量、HB、肌力???(?)P5营养失调：低于机体需要量

与出血、体液丢失、禁食有关(10.28)护理查房-脾目标：患者皮肤擦伤处愈合，未出现压疮措施：1.保持创面皮肤清洁干燥，给予碘伏消毒，观察创面愈合情况2.Q2h平托一次，使用气垫床、软枕

3.保持床单位清洁干燥

4.加强营养支持，增强机体抵抗力

5.观察受压部位皮肤情况，班班交接评价：患者创面愈合，未发生压疮(11.3)P6

皮肤完整性受损与创伤致皮肤擦伤、长期卧床、强迫体位有关（10.28）护理查房-脾目标：患者体温维持在正常水平措施：1.遵医嘱予冰块物理降温,观察降温效果2.密切监测患者体温及生命体征的动态变化

3.遵医嘱使用药物（舒普深+替考拉宁），监测血常规检查结果4.严格执行无菌操作制度，做好各引流管护理。5.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染6.加强营养支持，增加机体抵抗力7.病室温湿度适宜评价：患者体温？？？（11.3）P7

体温过高与手术、感染有关（11.1）护理查房-脾P8自理能力丧失

与使用机械通气有关（10.28）目标：患者基本生理需求得到满足措施：1.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，床上擦浴qd，2.床头抬高30-45°，Q2h平托一次，保持肢体功能位3.及时清理患者分泌物排泄物4.保持床单位的清洁干净，及时更换病员服评价：患者舒适、清洁、肢体功能位得到满足（11.3）护理查房-脾P9焦虑恐惧与环境陌生及担心疾病预后有关（10.28）目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗措施：1.加强心理护理,向患者适当解释本病的有关知识,及其预后,尽可能消除其焦虑恐心理2.提供安静、整洁、舒适的病室环境,避免各种不良刺激。3.操作轻柔,避免在患者面前谈论病情的严重性。4.遵医嘱合理镇静。5.加强与患者非语言沟通评价：患者目前仍有间断焦虑（11.3）护理查房-脾目标：患者未发生再出血，或出血被及时发现并处理措施：1.严密监测患者的生命体征、神志，观察患者腹部体征的变化，以及时发现再出血的早期症状2.观察胸引液、痰液、脾窝引流液、盆腔引流液、胃肠减压的颜色、量、性状等3.监测血常规等检查结果的动态变化4.合理镇静，避免患者过度烦躁5.禁止翻身，动作轻柔6.保持大便通畅，避免不必要的不良刺激7.营养支持，促进组织修复评价：患者暂未发生胸腹腔内出血加重情况（11.3）P10潜在并发症：再出血（10.28）护理查房-脾P11

潜在并发症：非计划性拔管（10.28）目标：各管道引流通畅，未发生脱管措施：1.妥善固定各引流管2.保持引流通畅，避免牵拉、扭曲受压，定时挤捏3.定时检查各管留置的刻度，观察各管道引流液的颜色、量、性状等4.合理镇静镇痛，观察药物的效果5.告知管道的重要性，给予保护约束，做好床边看护评价：各引流管在位通畅，未发生(11.3)护理查房-脾目标：患者未发生，或发生被及时发现并处理措施：1.严密监测患者生命体征、意识，发生异常时及时汇报医生2.严密观察患者病情变化的动态信息，注意凝血生化等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能3.准确无误的执行医嘱，防止医源性的损伤4.严密观察各引流管的颜色、性状及量评价：患者在机械通气下，呼吸12-20次/分，心肝脑肾、凝血功能正常（11.3）P12潜在并发症：MODS（10.28）护理查房-脾P13潜在并发症：DVT与创伤手术、长期卧床有关（10.28）目标：未发生或发生时及时发现措施：1.遵医嘱给予气压治疗2.避免在下肢穿刺、输液3.保持大便通畅4.指导并鼓励患者可在床上适当活动双下肢5.观察患者下肢周径，皮肤温度6.监测患者凝血等生化检查的动态变化评价：患者凝血四项，D-二聚体正常，下肢活动正常，无肿胀(11.3)护理查房-脾创伤性脾破裂相关知识护理查房-脾非手术指征:1.不伴有重度休克，血流动力学稳定或经补液能迅速纠正者。2.脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛性损伤。3.脾脏本身无病理改变。4.排除腹腔内空腔脏器的破裂穿孔。5.有良好重症监护条件。6.随时能够中转开腹的创伤团队。7.同时合并严重颅脑损伤和凝血功能不全患者除外。非手术治疗：病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。

01创伤性脾破裂的治疗

护理查房-脾手术指征:1.腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。3.全身情况有恶化趋势。4.红细胞计数进行性下降者。5.血压由稳转为不稳定甚至休克者或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者。6.腹腔穿刺抽出不凝血液。手术治疗：根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。

02创伤性脾破裂的治疗

护理查房-脾脾动脉栓塞技术

随着对脾脏功能和脾切除术后爆发性感染的进一步认识，手术死亡率和并发症发生率高的影响，以及腹部增强CT对脾脏损伤级别的准确判断，血管介入技术、超声介入技术的发展和重症监护技术的不断进步，传统开腹手术受到挑战，有报道83%～95%的脾破裂患者能够通过非手术治疗达到保命、保脾和微创的三重目标，易于被患者接受。裴正芬，金平，张军宪，陈林军，等.以脾动脉栓塞为主非手术治疗创伤性脾破裂42例体会[J].中华全科医学,2015,13(1):142-143.护理查房-脾操作方法

符合微创治疗条件→严密心电监护、保障静脉通道通畅、备血等条件下→医护人员陪护转运至DSA室，局麻下行右股动脉穿刺插管至脾动脉，漏出造影剂形成白雾或棉絮状影像者，即为脾破裂出血部位→选用适度大小的明胶海绵颗粒混合造影剂或弹簧钢圈经导管分次注入脾动脉内栓塞，观察到腹腔内无漏出造影剂形成棉絮状影像时，证明栓塞成功，鞘管留置24h。护理查房-脾手术方式01适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。脾修补术02适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。部分脾切除术03适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。全脾切除术护理查房-脾脾切除术后监护

监测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度情况。部分脾切除患者体温升高，常在38-40度，2-3周左右，化验室检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对脾热的病人，按照高热护理及时给予物理降温，补充水和电解质。

密切观察生命体征变化全麻术后应去枕平卧，头偏向一侧，如清醒后血压平稳，病人情况允许可采取半卧位，以利于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般要卧床休息10-14天。

体位护理查房-脾脾破裂术后监护

给予营养支持：术后保证病人有足够的休息和睡眠，禁食期间补充水、电解质，避免酸碱平衡失调，静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、血制品等，肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体需要，促进伤口愈合，减轻并发症。

改善机体状况保持深静脉留置管通畅，并保持无菌，定期消毒。保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅，妥善固定，防止脱出，注意引流液的量及性状的变化。若短时间内引流管引流出大量鲜红的血性液体，提示有活动性出血，及时报告医生处理。

管道护理护理查房-脾脾破裂术后监护

病情突发性、严重性，加上频繁的诊查和护理操作，患者和家属易恐惧、焦虑，应做好沟通交流，安慰患者情绪。

心理护理由于手术创伤大,大多数患者术后24h内切口疼痛最为剧烈,遵医嘱予芬太舒尼持续泵入止痛,协助患者采取舒适的卧位,与患者交谈,让患者听自己喜欢的音乐,以分散其注意力。

疼痛的护理护理查房-脾胸腔闭式引流的护理Loremipsumdolorsitamet护理查房-脾目的促进肺复张3引流胸腔内积气、积血和积液

1护理查房-脾1、保持管道的密闭和无菌：使用前检查引流装置是否密封，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位：胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，使肺扩张。护理要点护理查房-脾3、保持引流通畅：水封瓶应低于引流管胸腔出口平面60-100CM。定时挤压引流管。4、妥善固定：运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录：观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围（正常上下波动在4-6cm），并准确记录。护理要点护理查房-脾开胸术后病人引流液的颜色变化为由血性转为淡血性或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量<100ml/h，若连续2小时>100ml/h，应及时通知医生给予相应处理护理查房-脾6、拔管指征：引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，生命体征平稳，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。7、拔管后观察：病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状8、发生意外及时处理护理要点护理查房-脾水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。引流管脱落应及时用手指捏紧伤口周围皮肤，以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。护理查房-脾多