护理查房-急诊科课件

急诊科护理查房-----急性胰腺炎温州医学院护理学院陈娜

护理查房-急诊科简要病史患者因”顺产1天,腹痛腹胀1天”收入院.于11月3日晚18:30在永嘉某医院顺产后一直腹部不适疼痛,无胃寒,发热后腹痛腹胀加重,与今日6时许转其外科B超示”胆囊结石胆囊炎”,给予抗炎补液治疗后心率逐渐快至160次/分,神志渐渐模糊,腹部逐渐膨隆,腹胀.于当晚9点来我院妇产科测血压80/50mmHg,心率163次/分,行腹部CT示”胰腺炎伴有腹水,两肺渗出改变”,妇产科会诊后无妇科情况,普外科会诊B超引导下行腹腔引流术,共引流出约2500ml深黄色腹水,予补液扩容血压在110/60mmHg降至102次/分后神志清楚,查血淀粉酶610u/L,肌酐208umol/L,血钙1.4mmol/L.考虑”重症胰腺炎,急性肾功能不全,休克”收住EICU.测T37度，P109次/分。护理查房-急诊科

戈登健康型态:1.健康感知—健康管理型态:

患者无吸烟饮酒史,既往自觉健康状况良好,本次住院希尽快恢复健康.2.营养-代谢形态：患者食欲良好，既往无明显挑食习惯，每餐进食米饭2-3两。住院期间体温有升高,轻度水电介质紊乱,目前无感染存在.3.排泄形态:

患者以往大小便正常,现留置导尿卧床休息.4.活动-运动形态：患者平日体健,很少参加体育锻炼护理查房-急诊科5.睡眠-休息形态:

患者一般9点入睡,早上6点左右起床,睡眠质量好,有午睡习惯,一般半小时至一小时,住院来睡眠稍差.6.认知-感知形态:

患者听力视力,记忆力正常,无感知异常,小学毕业,对保健知识了解甚少,本次住院后对本病大有了解.7.自我感觉-自我概念形态:患者自我感觉良好,能积极配合各种检查和治疗护理,目前最关心的是健康出院.8.角色-关系形态:

患者与家人沟通无障碍,家庭关系和睦，邻里关系良好,住院期间与病友和医护人员关系融洽。护理查房-急诊科9.性-生殖形态:患者24岁结婚,育一子一女,夫妻关系和睦.10.应对-应激耐受形态：

患者平时遇到问题大多与家人商量解决。近年来遇到最大问题是此次住院。11.价值-信仰形态：

患者信佛教,认为健康最重要.护理查房-急诊科

实验室检查2005-11-4血钾4.25mmol/L血钠

124mmol/L血肌酐

208umol/L尿素氮11.1mmol/L血淀粉酶610u/L

血糖6.99mmol/L2005-11-12血糖5.71mmol/L尿素氮1.8mmol/L血肌酐48umol/L

血钾2.79mmol/L血钠130mmol/L

特殊检查2005-11-5彩超:急性胰腺炎胆囊结石胆囊炎护理查房-急诊科

护理诊断与问题P1组织灌注量改变P2舒适的改变:疼痛P3体液不足P4有感染的危险P5排尿形态的改变P6血糖调节异常P7睡眠形态紊乱P8焦虑P9知识缺乏护理查房-急诊科

相关因素预期目标护理措施效果评价P1组织灌注量改变

相关因素：1急性出血坏死性胰腺炎

2有效循环血量不足

预期目标：1有效循环血量充足，无休克征。2及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。

护理措施：1严密观察患者意识，精神状态，肢端温度及尿量的变化，监测生命体征，必要时监测CVP及时发现休克先兆症状。2迅速建立静脉通路，应给予白蛋白，鲜血及代血浆等（如贺斯），输液速度及量应根据CVP尿量及治疗效果加以调整。3使用改善循环及升压药物，根据血压调节微泵速度，防止药液4及时纠正酸中毒，静脉滴注5％NaHCO3时，注意观察防止外漏，避免局部组织坏死。5遵医嘱给予强心，利尿，透析等治疗，防止出现多脏器衰竭。

6注意皮肤粘膜有无瘀斑瘀点，及出血倾向，及时发现DIC早期症状。效果评价:有效循环血量充足，无休克征,生命体征平稳(05-11-4)护理查房-急诊科P2舒适的改变：疼痛

相关因素：1胰液分泌刺激引起疼痛。2胆囊结石,胆囊炎引起疼痛

预期目标：患者主诉疼痛减轻或缓解。

护理措施：1保持环境安静，卧床休息，禁食，胃肠减压，引流，以减少对胰腺的刺激.2避免衣服过紧，腹带包扎适宜，协助患者取舒适卧位。3密切观察腹痛情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围，创口敷料有无渗血渗液，如有渗液，应及时通知医生换药

效果评价:患者主诉疼痛缓解(05-11-5)护理查房-急诊科P3体液不足

相关因素：1禁食

2胃肠减压

3引流

预期目标：体液摄入充足，无脱水征表现。

护理措施：1评估患者有无口渴，粘膜干燥，皮肤弹性差，眼眶下陷等脱水征.2准确记录24小时量。3每日或不定期检查血尿淀粉酶及电解质等指标，及时送检标本。4按医嘱补充液体及电解质，防止水电解质酸碱平衡紊乱。

效果评价:患者体液摄入充足,无脱水征表现(05-11-5)护理查房-急诊科P4有感染的危险:

相关因素：与放置多种引流管如腹腔引流管导尿管动脉置管等有关。

预期目标：引流通畅无并发症发生。

护理措施：1将各引流管贴上标签后与引流装置正确连接，妥善固定，定时挤压，防止管道扭曲，堵塞受压及滑脱。2对躁动患者加用床栏及约束带，防止自行拔管。3观察引流液的颜色，量，性质，并分别记录引流量，以便及时发现出血感染等并发症，如引流呈血性，量多，伴有脉速，血压下降，应及时通知医生处理，并做好术前准备。4更换引流瓶及引流袋每日一次，及时倾倒引流液，严格无菌操作，防止逆行感染。5动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。6注意保护引流管口皮肤，局部涂氧化锌软膏，及时更换敷料，防止胰液刺激。

效果评价:引流通畅无并发症(05-11-14)护理查房-急诊科P5排尿型态的改变相关因素：全麻术后，留置导尿。预期目标：小便能自解护理措施：1保持导尿管通畅，观察尿量色，性质。

2保持会阴部皮肤清洁干燥，每日会阴护理两次。

3每日更换引流袋，严格无菌操作。

4妥善固定引流管，尿袋不能高于耻骨联合。

5予以夹管，每2－3小时开放一次，锻炼膀胱功能。

6每周做尿培养，及时送检标本。效果评价:现患者仍有导尿管(05-11-14)

护理查房-急诊科P6血糖调节异常相关因素：与急性胰腺炎有关预期目标：血糖调节在正常范围护理措施：1.动态监测血糖

2.给予药物或胰导素治疗

3.积极治疗急性胰腺炎控制血糖效果评价:血糖控制在正常范围(05-11-14)护理查房-急诊科P7睡眠型态紊乱相关因素：1周围环境改变2护理干扰3焦虑预期目标：1能叙述影响睡眠的因素2掌握促进睡眠的方法3睡眠充足，精神状态良好。护理措施：1帮助患者寻找影响睡眠的原因，提供有助于睡眠和休息的环境。（1）集中治疗护理操作时间。(2)保持病房内安静，避免大声喧哗，做到“四轻”，温湿度适宜。2尽量满足患者习惯性入睡条件和入睡方法。3盖被适宜，体位舒适。4尽量减少日间的睡眠次数及时间。效果评价:患者睡眠质量好转(05-11-14)护理查房-急诊科P8焦虑相关因素：1病情危重，担心疾病预后。2陌生环境。预期目标：患者能说出焦虑的原因及自我感受，焦虑减轻或消失。护理措施：1医务人员态度和蔼，语言亲切。2理解同情患者的感受，介绍成功病例，增强信心。3耐心倾听病人的所说，了解病人的需要。4各项护理操作之前做好解释工作，以减少医源性紧张因素。5定期与家属进行沟通，为患者提供心理支持及社会支持。效果评价:患者焦虑减轻(05-11-06)护理查房-急诊科P9知识缺乏相关因素：缺乏急性胰腺炎相关知识预期目标：患者能遵循饮食原则护理措施：1绝对禁食，限制饮食，口渴时可含漱或用棉签湿润口唇。2禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。3禁食数天后根据症状好转情况，可逐步从水，米汤，果汁等开始进食。4让患者了解暴饮暴食，吃油腻的食物及胆囊结石胆囊炎也可诱发本病是本病的诱因。5避免情绪激动，保持良好精神状态。效果评价:了解相关知识,遵循饮食原则(05-11-06)护理查房-急诊科