牙髓血运重建术在外伤致年轻恒牙牙髓坏死中的临床应用

牙髓血运重建术在外伤致年轻恒牙牙髓坏死中的临床应用目的：分析探讨在临床上发生外伤致年轻恒牙牙髓坏死时采用牙髓血运重建术能够产生的治疗效果。方法：选取60例于2012年2-12月因牙外伤造成上颌的中切牙牙髓坏死或受感染产生根尖周炎在珠海市人民医院接受治疗的患儿。分别观察在术后2周、4周、3个月、6个月、12个月的时间里患儿的病情恢复情况，比较术前术后患牙的临床症状。结果：有42例被治愈，18例好转，60例患儿均为有效病例。结论：牙髓血运重建术作为治疗年轻恒牙牙髓坏死的新型方法，对牙根病变有着极强的治疗效果。同时促进了牙根生长发育和抗折性的增强，在临床上有着极大的研究发展价值。年馨恒牙是指正在生长发育中还未完全形成根尖孔的恒牙，大多数年轻恒牙的牙根需要经过3〜5年的时间才能完成生长发育。在恒牙的根尖孔闭合之前，年轻恒牙容易因为外伤等其他原因受到损伤或感染，具体包括牙髓感染或坏死、根尖周炎等症状，导致牙根的生长发育被迫停止［1］。这时候的年轻恒牙开放的根尖孔、薄弱的管壁、宽大的管腔使其对恒牙的修补完善变得十分困难［2］。近几年来通过对相关的健康知识进行大力的宣传教育，人们对保护恒牙的意识逐渐被提高。当儿童的牙齿受到外伤后能在24h内得到及时治疗的概率可达59.77%［3。］但是就现阶段情况来看，一些地区由于受到地理位置及医疗资源条件的限制，一些儿童的年轻恒牙受到外伤后导致冠折的露髓仍然不能得到及时的诊治，从而引起年轻恒牙发生牙髓坏死或根尖周变［4-8］。在2001年Iwaya等［9］第一次提出牙髓血运重建术，在该手术过程中要对根管操作进行有效彻底的消毒，在尽可能的不损害在牙乳头的间充质细胞和牙髓里的干细胞的同时为他们提供良好的增值分化环境。因为这些干细胞在盖髓剂矿物三氧化物凝聚体和诱导信号分子的作用下可以分化成为牙骨质细胞和牙本质细胞等，所以有希望使坏死或感染的牙髓在牙根管中重新再生。本文通过实施牙髓血运重建术对因外伤冠折露髓导致的牙髓坏死和慢性根尖周病变的年轻恒牙进行治疗，并在术后对患者进行长时间的观察，以评价牙髓血运重建术在临床上产生的治疗效果，现报告如下。资料与方法一般资料选取60例于2012年2-12月因牙外伤造成上颌的中切牙牙髓坏死或受感染产生根尖周炎在珠海市人民医院接受治疗的患儿，其中男42例，女18例，年龄8〜12岁，平均年龄在10岁左右，入院前所有患儿均无相关抗生素的过敏史。纳入标准：（1）患者均签署知情同意书，并且受到伦理委员会的批准和认可；（2）曾经受到过外伤，有（或没有）牙冠的外形存在缺损的牙，牙根生长发育到Nolla分期中的7、8、9期，恒牙的根尖孔均没有完成闭合；（3）患者的牙髓因外伤导致坏死或持续性感染，有（或没有）急、慢性的根尖周炎；（4）恒牙发生过自发性疼痛或咬合性疼痛。1.2方法术前准备详细具体地将患儿的治疗方案、预后效果及所需要的费用、面临的风险、所能采取的解决措施等告知给患儿家属或看护人，在征求他们同意后，受到伦理委员会的批准和认可，均签署知情同意书，再对患牙准备进行牙髓血运重建术。首先拍摄患儿术前的恒牙根尖片，掌握受伤恒牙的感染程度、牙根长度、根尖孔的闭合程度及根尖周组织发育的情况。严格对根管进行消毒首先注射2%利多卡因溶液对恒牙进行局部麻醉，其次给患牙进行上橡皮障开髓，揭开全部髓顶，可以忽略对根管的机械预备工作。使用20mL的1.5%次氯酸钠溶液冲洗浸泡牙根管5min,不加压冲洗处理，再用20mL的生理盐水在距离牙根尖1mm的位置使用侧方开口冲洗针缓慢冲洗5min。待冲洗液清亮无杂质后，棉捻吸干，选择环丙沙星、米诺四环素和甲硝唑混合（混合药物简称三联抗生素糊剂）研磨成粉末[6],按重量比1：1：1的比例混合均匀后，加生理盐水调拌至稀糊状，根据术前根尖X线片确定的牙根长度，通过使用螺旋输送器将混合均匀的糊剂小心导入牙根管内部，螺旋输送器进入封深度为牙根长度约2/3，以减小对根尖周围组织的损伤，注射的糊剂止于根管口。最后再用无菌小棉球在根管口的上方进行覆盖，用玻璃离子暂将牙窝洞封闭。患者需要在接受治疗两周后进行重新检查，如果患牙没有出现阳性的临床体征，则可对其实施下一阶段的操作过程；如果牙龈出现脓肿或瘘管，或根尖暗影继续扩大，或两周后去除冠方暂封物后仍有脓血，则提示根管内炎症未控制，则需要重复进行上述的操作步骤，直至症状消失。进行牙髓血运的重建提前做好无菌包的准备，上橡皮障，去除患牙的原来的暂时封闭物，选择使用20mL的1.5%次氯酸钠溶液及20mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液对牙根管进行冲洗，后用超声对根管进行荡洗。再对根管进行消毒干燥。通过查看手术前拍摄的X线片了解患儿的牙根具体长度，在之后使用无菌30#25mm长的H型根管锉的过程中要确保能够超出根尖3〜4mm的距离，这样才能使根尖周组织被刺破流出血液，并保证流出的血在到达釉质牙骨质界下时距离有2〜3mm。刺激根尖出血后，用无菌小棉球蘸生理盐水挤干后置于髓腔中，静置约15min,形成血凝块后去除髓腔中的小棉球，用矿物三氧化物凝聚体（MTA）覆盖到血凝块的上方对根管口进行封闭。慢慢用30#的垂直加压器对其加大压力，在MTA的上方加上潮湿的棉球，用玻璃离子体水门汀（GIC）对牙窝洞进行暂时性的封闭。在接受治疗2周后如果没有发生任何不适的症状,则可去除原来的GIC暂封物换成复合性树脂将牙窝洞进行永久的充填。但如果牙体存在较大的缺损面积,则需要选用石膏模型,进行硅橡胶背板的制备,用美学树脂对缺损的表面进行修复；如果牙体缺损的面积超于牙冠的2/3,则可以选择使用可摘式的活动义齿,对牙间隙起到维持作用。在治疗过程中如果进行多次的冲洗根管和封药后,患儿的临床症状仍没有出现好转,瘘道一直没有消失或在过程中出现其他异常症状时,则需对患者改用根尖诱导成形术的治疗手段。1.3疗效评定在对患儿的年轻恒牙进行牙髓血运重建术后,要每隔2周、4周、3个月、6个月、12个月对恒牙的临床症状重新检查。通过手术前拍摄的X线片与复查到的结果比较评价手术治疗的效果。治愈：患儿恒牙因外伤导致的牙髓坏死或牙根周炎症状消失,牙根继续生长发育,牙根尖闭合；好转：患牙的临床症状均已消失,牙髓坏死或牙根周炎症状基本得到改善,牙尖明显愈合,牙根有生长发育的趋势；无效：牙髓坏死或牙根周炎症状没有得到改善甚至出现更严重的症状,牙尖没有闭合,牙根没有生长发育的迹象。有效=治愈+好转。结果60例患儿的年轻恒牙在进行牙髓血运重建术后，第一次重新检查时发现恒牙的临床病症现象都已消失，对恒牙进行人为碰动时没有疼痛症状，也没有异常的松动现象，口腔内牙龈没有明显红肿，原来产生的窦道开口也已完成闭合。在之后对患儿进行长达一年的复查随访中，60例患儿的恒牙的自觉临床病症现象都已完全消失，术前拍摄的X线片所显示所有牙尖病变都已消失。其中42例年轻恒牙的牙根继续完成自身的生长发育，牙根的长度及根管壁的厚度均逐渐增加，根尖也发生聚拢；18例年轻恒牙的牙根长度和牙根管壁的厚度虽然没有发生明显的增加，但牙根尖发生了明显的闭合现象，并且因外伤感染产生的牙根周炎得到明显的好转，牙根吸收外来营养物质的作用也明显增强。根据临床评价的具体标准可知，42例患儿的恒牙被治愈，18例患儿的恒牙得到明显的好转，60例患牙都属于有效病例。此外在手术过程中使用的三联抗生素糊剂中含有的米诺环素会造成牙冠发生变色现象［7］，其中有50例患儿的恒牙的牙冠产生了颜色改变，属于正常现象。讨论在传统的儿童口腔临床上治疗因外伤造成牙髓坏死或因感染引起根尖周炎的根尖还没有闭合的年轻恒牙一般会采用两种方法(：1)根尖诱导成形术，长时间使用氢氧化钙等根尖诱导剂来促进年轻恒牙根尖继续发育，形成根尖硬组织屏障［8］。该方法是治疗牙髓已坏死的年轻恒牙的主流方式。但氢氧化钙虽然能诱导硬组织沉淀形成根尖封闭，但不能使牙髓再生，患牙的牙根无法继续发育，冠根比例不良、根管壁过于薄弱。且患牙需要长期多次更换根管内的氢氧化钙诱导剂，治疗程序复杂，需要患者有较高的依从性。(2)矿物三氧化物凝聚体(mineraltrioxideaggregateMTA)根尖屏障术，MTA的临床使用大大缩短了疗程。但这种方法仍不能解决患牙根管壁发育不全，极易造成患儿牙根折断，冠根比例不良，永久性修复困难。随着人们对治疗恒牙的关注度越来越高，国内外在牙髓再生治疗方面一直努力研究著新方法。在2001年，Iwaya等［9］研究学者表明对牙髓坏死的年轻恒牙根管进行彻底的消毒并保证在治疗过程中根管内处于无菌的环境，牙根有继续生长发育的可能性，牙本质再生，坏死或感染的牙髓活力得到恢复，牙髓的生长是牙根生长，根管壁增厚的基础［10］。在2004年有相关研究人员对该方法进一步进行了证实，并正式提出了“牙髓血管再生术(revacularization)”。Li等［11］制作了一种生长因子负载纳米微球支架系统，在体外真实模拟了牙髓血运重建术，第一次完成全根管长的活髓组织的再生，极大促进了再生牙髓学的发展。相关研究表明该项技术包含了3要素促使了患牙牙根能够继续生长发育：(1)干细胞参与牙髓组织的再生和发育；(2)形成的血凝块作为根管内干细胞聚集的支架；(3)血液里的生长因子促进干细胞的增殖分化。本研究中60例患完的年轻恒牙在进行牙髓血运重建术后，第一次重新检查时发现恒牙的临床病症现象都已消失，对恒牙进行人为碰动时没有疼痛症状，也没有异常的松动，原来产生的窦道开口也已完成闭合。之后在对患儿进行长达一年的复查随访中可得，60例患儿的恒牙的自觉临床病症现象都已完全消失，术前拍摄的X线片所显示所有牙尖病变都已消失。其中42例年轻恒牙的牙根继续完成自身的生长发育，牙根的长度及根管壁的厚度均逐渐增加，根尖发生聚拢；18例年轻恒牙的牙根长度和牙根管壁的厚度虽然没有发生明显的增加，但牙根尖发生了明显的闭合现象，并且因外伤感染产生的牙根周炎得到明显的好转［12］。根据临床评价的具体标准可知，42例患儿的恒牙被治愈，18例患儿的恒牙得到明显的好转，60例患牙都属于有效病例。在实验过程中，对根管内进行1〜2次的封药即可看到患儿口腔内牙龈瘘管和肿胀现象消失，牙根异常松动、人为触动疼痛消失。在手术结束的1、6个月的复查随访中有50例患牙在临床检查时均没有异常症状出现，重现拍摄的X线片显示恒牙的根尖周炎症也开始慢慢地愈合，同时在术后6个月骨质产生了明显的修复现象。在一年的复查随访中可发现一些患儿术后的疗效相比于其他患儿相对较差，考虑到应是与接受手术前原有的补牙材料脱落导致牙髓的感染更加严重的原因。由于患牙根尖的活组织的损伤程度由牙髓感染程度决定［13］，所以患儿的恒牙牙髓受到的感染越多，活组织遭受的破坏程度也越大，牙髓血运重建术的预后疗效也越欠佳。此外在运用牙髓血运重建术时要考虑消毒杀菌对干细胞及根管内微环境的作用，尽可能减少其受到损伤。相关研究发现，在处理根管的过程中选择17%的EDTA可以促进牙本质壁的增厚［14］。本实验过程中同时运用了1.5%次氯酸钠溶液与17%EDTA对根管进行冲洗浸泡。除此之外，想要成功进行牙髓血运重建术，必不可缺少能够支持恒牙牙髓活组织的血管化和支配神经的牢固的支架，这种支架还能够保证让新生的干细胞附着、增生、分化。很多研究结果表明，在根尖区新组织的生长发育过程中均需要支架得以进行支撑，然而根管内无内容物不能达到可以去支持的要求［15］。因此在现阶段在实施牙髓血运重建术过程中常通过使用大号的锉刺穿进牙髓及根尖周围的组织内引起血液的流出，同时保证血液能够达到釉质牙骨质界下的2〜3mm的位置，逐渐在根管内凝固为血块。此时含有血凝块的根管可作为牙髓血运重建术后提供给牙周新组织生长因子和干细胞可以进行附着增殖分化的坚固支架［16］。在进行牙髓血运重建术后进行严格紧密的冠方封闭可以保证根管内处于无菌的状态，本实验过程中研究的患牙在达成上述操作的要求后，均在包含新形成的血凝块的根管内严密覆盖了封闭效果很好的MTA,从而达到封闭根管口的目的，保证根管内相对无菌的环境。此外牙髓血运重建术的术后效果不仅与患牙受到的感染的程度有关还与患者的恒牙根尖的开放程度及年龄有关。本实验在研究时选择的患儿年龄在10岁左右，机体受损愈合能力强且患牙的根尖孔较宽大开放。进行牙髓血运重建术需要机体有较强的干细胞再生能力和自愈能力，所以该手术适用的患者年龄为8〜16岁，此时恒牙的牙根基本已形成2/3左右。然而，相关临床研究学者发现该牙髓血运重建术运用治疗于成年患者的牙髓坏死的恒牙也产生了明显的治疗效果，这为牙髓血管重建术深一步的研究拓宽了道路。现阶段，凭借独特的优势牙髓血运重建术以其发挥的影响成为口腔医学重点关注的对象之一牙。髓血运重建术作为治疗年轻恒牙牙髓坏死的新型方法，对牙根病变有着极强的治疗效果。同时促进了牙根的生长发育和抗折性的增强，在临床上有着极大的研究发展价值。参考文献［1］吴金海.根管内血运重建术用于年轻恒牙牙髓坏死的治疗［J］.当代医学，2014，20（10）：28-29.[2]张笋，葛立宏.根尖诱导形成术后根尖封闭的种类及影响因素分析[J].现代口腔医学杂志，2007，21（4）：369-371.[3]程琳，刘青梅，王俊，等.牙髓血运重建术在外伤致年轻恒牙牙髓坏死中的临床应用[J].中国药物与临床，2016，16（9）：1345-1347.[4]康玲，徐伟峰.牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙可行性分析[J].检验医学与临床，2015，12（9）：1281-1282.GiulianiV，BaccettiT，PaceR，etal.TheuseofMTAinteethwithnecroticpulpsandopenapices[J].DentTraumatol，2002，18（4）：217-221.HoshinoE，Kurihara-AndoN，SatoI，etal.In-vitroantibacterialsusceptibilityofbacteriatakenfrominfectrootdentinetoamixtureofciprofloxacin，metronidazoleandminocycline[J].TntEndodJ，1996，29（2）：125-130.PetrinoJA，BodaKK，ShambargerS，etal.Challengesinregenerativeendodontics：Acaseseries[J].JEndod，2010，36（3）：536-541.RafterM.Apexification：areview[J].DentTraumatol，2005，21（1）：1-8.IwayaS，IkawaM，KubotaM.Revascularizationofanimmaturepermanenttoothwithapicalperiodontitisandsinustract[J].DentlTraumatol，2001，17（4）：185-187.[10]钟小奕，杨奕萍，陈文霞，等.年轻恒前牙感染根管内血管再生的动物实瞬研究[/.华西口腔医学杂志，2010,28（6）672-674.LiXW，MaC，XieXH，etal.Pulpregenerationinafull-lengthhumantoothrootusingahierarchicalnanofibrousmicrospheresystem[J].ActaBiomaterialia，2016，35（6）：57-67.ZizkaR,BuchtaT,Vobornal,etal.Rootmaturationinteethtreatedbyuns