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文档简介

药品经营质量管理规范认证申请书（样本）打印要求：以下表格为认证申请书，下载打印版。打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两个表格反正面打印为一页。受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日县、市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人:审批:年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：认证机构审核意见经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评定标准同意公示认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日在沧州市食品药品监督管理局网站上网公示市级药监部门审查意见经办人：年月日审核意见经办人：年月日审批意见审批：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量负责人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。《药品经营质量管理规范》认证流程表编号：申报企业名称企业经营方式□零售连锁□零售企业联系人电话办公室：手机：县、市局签收签字：年月日企业确认签字：年月日初审意见（签章）年月日形式审查意见□合格□不合格签字：年月日技术审查意见□合格□不合格签字：年月日市局受理签字：年月日现场检查安排时间：200年月日－200年月日组长：组员：签字：年月日认证办公室检查结论□符合认证标准，建议公示□不符合标准，进行整改签字：年月日公示结果□公示无异议，建议公告□公示有异议，进行调查签字：年月日审核意见经审查该企业符合GSP认证评定标准，同意公告签字：

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