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文档简介

YW-SOP-JG-033-V4.1-A01版本日期：2023年08月01日第第页共页连云港市第一人民医院人类遗传资源采集、保藏、国际合作、出口出境审批申请表项目名称CFDA批件号/受理号试验类别□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期

□临床验证□生物等效性涉及的受试者筛选例入组例申报类别□单中心申报□多中心无组长单位申报□组长申报是否涉及生物标志物检测□是（请说明生物标志物名称及检测样本来源）□否人类遗传资源申请类型□采集□保藏□国际合作□出口出境□其他_____剩余样本处理方式外方单位（可加行）名称地址负责人联系电话E-mail样本、数据境外接收单位（可加行）名称地址国别联系人电话简述试验研究中涉及的人类遗传资源基本情况（内容包含：人类遗传资源申请类型，涉及人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径，知识产权归属和分享的安排，对受试者有无危害等）科室/专业审核：科室/专业负责人签字：日期：机构办审核：机构办负责人签字：日期：注：申请时请按以下列表递交支撑材料YW-SOP-JG-033-V4.1-A01版本日期：2023年08月01日第第页共页附申请支撑材料列表序号文件名称版本号/日期是否递交备注1申请书/□是□否2伦理

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