脊柱大手术的麻醉处理

关于脊柱大手术的麻醉处理脊柱外科的风险◆创伤大◆出血多◆手术时间长◆神经或脊髓损伤-----永久性截瘫第2页,共28页，2024年2月25日，星期天◆满足脊柱大手术基本的临床麻醉需要◆配合术中脊髓神经功能的保护麻醉需要解决两方面的问题第3页,共28页，2024年2月25日，星期天

◆机械性损伤◆缺血性损伤神经功能损伤发生的原因第4页,共28页，2024年2月25日，星期天◆手术操作者◆麻醉医生◆术中神经功能的监测如何预防?第5页,共28页，2024年2月25日，星期天◆目前主要有四种术中脊髓功能监测技术

踝阵挛试验、

唤醒试验

躯体感觉诱发电位（SSEP）、

运动诱发电位（MEP）脊柱手术术中的神经功能监测第6页,共28页，2024年2月25日，星期天7◆优点：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛◆缺点

需要病人合作

躁动、坠床、脱管、术中知晓

不能连续监测唤醒试验第7页,共28页，2024年2月25日，星期天8◆基本原理◆优点◆缺点躯体感觉诱发电位（SSEP）第8页,共28页，2024年2月25日，星期天9

◆基本原理◆优点◆缺点运动诱发电位(MEP)第9页,共28页，2024年2月25日，星期天诱发电位基本图形解读N20N37P45P25潜伏期波幅第10页,共28页，2024年2月25日，星期天第11页,共28页，2024年2月25日，星期天

◆目前公认的最有效方法（神经损伤发生率3.7~6.9%降为0.5%

）◆术毕或必要时结合唤醒试验SSEP和MEP联合应用第12页,共28页，2024年2月25日，星期天

麻醉对神经诱发电位影响

第13页,共28页，2024年2月25日，星期天14吸入麻醉药物均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术中MEP监测的失败率。吸入麻醉药对MEP的影响第14页,共28页，2024年2月25日，星期天15麻醉药物/浓度

潜伏期

振幅异氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉药对SSEP的影响第15页,共28页，2024年2月25日，星期天◆异丙酚：对SSEP影响较小◆右美托咪啶：对于SSEP和MEP影响小

目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标准麻醉方法的趋势。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响第16页,共28页，2024年2月25日，星期天◆咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。◆依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑：抑制肾上腺皮质的功能。◆氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（1~4mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响第17页,共28页，2024年2月25日，星期天18◆阿片类药物

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响第18页,共28页，2024年2月25日，星期天19◆肌松剂:——对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量;

——MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测时要求少用最好不要使用肌松剂。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响第19页,共28页，2024年2月25日，星期天麻醉越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性麻醉深度对SSEP和MEP的影响第20页,共28页，2024年2月25日，星期天◆体温◆血压◆二氧化碳◆低氧血症其他生理因素对SSEP和MEP的影响第21页,共28页，2024年2月25日，星期天1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）：力月西2-3mg减少异丙酚用量，预防术中知晓芬太尼0.2-0.3mg减少应激反应顺式阿曲库铵6-10mg避免司可林肌肉颤动异丙酚50-80mg以达到病人入睡为准司可林100mg良好肌肉松弛，减少阿库用量

插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。推荐基本麻醉方案第22页,共28页，2024年2月25日，星期天2、麻醉维持：异丙酚TCI输注2.5-4ug，随着时间的流逝减量。瑞芬太尼输注0.05-4ug/kg/min，随着时间的流逝减量。顺式阿曲库铵0.4mg/kg/h，永不改变，必要时单次推注1-2mg.第23页,共28页，2024年2月25日，星期天3、麻醉苏醒：缝皮时停止异丙酚和肌松。瑞芬太尼再翻身前停止。苏醒时间大约20Min。第24页,共28页，2024年2月25日，星期天4、术中监测ABPECGHRSpO2PetCO2CVP/Narcotrend/T/TOF……第25页,共28页，2024年2月25日，星期天1、术中尽量维持平稳的麻醉深度。TCI/Narcotrend.2、控制性降压。首选镇痛药+艾司洛尔，其他药物的选择：亚宁定、佩尔等。3、术中容量管理/血液回收。4、艾贝宁的使用。5、注意保温。其他注意事项第26页,共28页，2024年2月25日，星期天我科总体完成情况◆SSEP、MEP联合监测脊柱手术约200例（2012年4月至2013年底）◆SEP监测成功率98%◆MEP监测成功率94%◆联合监测成功率92%◆文献约80%◆SEP假阳性4%