结核病的临床诊治进展

关于结核病的临床诊治进展

结核病流行现状

2015年报告结核病疫情：2014年全球有960万人新发结核病,南非为45/万，我国94/万；患病率全球为174/10万，南非为696/10万，我国为89/10万；发病率全球为133/10万，南非为834/10万，我国为68/10万。全球新发肺结核患者较2013年（900万）稍有增加。发病患者中男性540万，儿童100万，妇女320万。新发MDR-TB48万。150万人死于结核病。在结核病高负担国家中南非的发病率和患病率继续排名全球第一。发病人数前三位的国家为印度（220万）、印度尼西亚（100万）、我国（93万），这是近20年来我国国际排名首次下降到第3位。

第2页,共45页，2024年2月25日，星期天2007-2008年全国结核病耐药基线调查：

初治涂阳肺结核总耐药率：35.16%，其中耐多药（MDR-TB）为5.71%。复治涂阳肺结核总耐药率：55.17%，其中MDR-TB为25.64%总的耐多药结核率:8.3%，每年新发MDR-TB患者12万例。占全球总数的1/4，位居全球第2位。总广泛耐药率（XDR-TB)为0.68%,其中初治患者为0.47%,复治患者为2.06%。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展第4页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第5页,共45页，2024年2月25日，星期天

一、结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要依据之一，包括：涂片、培养一线、二线抗结核药物敏感试验（DST)第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

LED荧光显微镜发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：1.价格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其阳性率较高；5.且需时缩短。2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天显微镜观察药物敏感试验测定法显微镜观察药物敏感性测定法（microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS）系集分枝杆菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验（DST）为于一体的新的快速诊断方法。2010年WHO将其作为非商业用的培养和DST新方法进行推荐。第8页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第9页,共45页，2024年2月25日，星期天

二、结核病影像学诊断熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较高的检查。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天CT在结核病中的应用薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节（树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节）和空洞的多叶分布，以及较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。第11页,共45页，2024年2月25日，星期天MRI在结核病诊断中的应用脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。MRI是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的能力。第12页,共45页，2024年2月25日，星期天MRI在结核病诊断中的应用在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。

MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况。第13页,共45页，2024年2月25日，星期天MRI在结核病诊断中的应用MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变，周围不伴水肿即结核球。MRI在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于CT。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天颅内结核影像学分型专家共识2015年中华医学会分会组织制定并发表，将颅内结核病按照病变部位分为脑膜结核，脑实质结核，混合型三种。分型简单实用，是我国第一个颅内结核影像学分类标准。第15页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第16页,共45页，2024年2月25日，星期天三、结核病免疫学诊断

2005年，美国CDC首次公布使用第一种γ-干扰素释放试验（IGRA）即QFT-G方法（QuantiFERONGoldTest）检测Mtb感染，此后美国FDA又批准了2种新IGRAs辅助诊断潜伏Mtb感染和活动性结核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-Spot（theT-SPOT.TBtest）。近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广第17页,共45页，2024年2月25日，星期天细胞免疫学诊断--IGRAs试验人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。第18页,共45页，2024年2月25日，星期天细胞免疫学诊断--IGRAs试验由于效应T细胞存活时间短（6周左右），具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。特异性好：美国FDA数据：特异性97.1%（297/306）

国内临床数据：特异性94.1%（478/508）灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.6%（175/183）国内临床数据：灵敏度95.3%（624/655）快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。第19页,共45页，2024年2月25日，星期天细胞免疫学诊断--IGRAs试验敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反应早于细菌学及影像学表现；无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；受个体免疫功能低下影响小。第20页,共45页，2024年2月25日，星期天应用IGRAs注意事项：IGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进行；采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；样本室温（15—25度）保存和运输，不得冷冻/冷藏；样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液淋巴细胞分离，大剂量免疫抑制剂使用者，建议1-2周后在进行检测；运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天

细胞免疫学诊断--IGRAs试验（1）用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持其在中低收入国家使用；（2）IGRAs和TST均不能准确预测结核感染者发生结核病的风险；（3）IGRAs和TST均不能用于活动性结核病的诊断。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天T-SPOT阳性的意义结核中毒症状既往结核病史抗结核治疗史无病灶稳定病灶活动病灶临床诊断干预措施无无无无结核潜伏感染随访/高危人群预防治疗有无无无结核感染诊断性治疗无有/无有/无有/无陈旧性结核病随访观察有有/无有/无有/无结核复发？随访观察/诊断性治疗有/无有/无有/无有复发/新病例抗结核治疗有/无有/无有/无有/无有/无有/无NTM感染？菌型鉴定北京胸科医院，高孟秋，《γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读》中华结核和呼吸杂志，2014年10月第23页,共45页，2024年2月25日，星期天MTB潜伏感染管理指南2015年WHO发布了针对MTB潜伏感染者的“MTB潜伏感染管理指南”，其中主要建议包括：（1）对于人免疫缺陷病毒（HIV)感染、与肺结核接触的成人和儿童、抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗后、接受透析、准备器官或血液移植以及矽肺患者建议开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗。检测方法包括r-干扰素释放试验(lGRAs)和结核菌素皮肤试验（TST);第24页,共45页，2024年2月25日，星期天MTB潜伏感染管理指南(2)对于羁押人员、医务人员、高负担国家的移民、无家可归及药物滥用者开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗；(3)对于糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB潜伏感染检测；（4）在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病症状，必要时需进行X线或CT等检查。(5)推荐的治疗方案包括：6个月或9个月INH，3个月INH+利福喷丁1次/w,3-4月INH+RFP。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病血清学诊断

血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。2011年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第27页,共45页，2024年2月25日，星期天

（一）XpertMTB/RIF检测法XpertMTB/RIF技术是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。全过程只需105min，自动化完成，无需生物安全需求。2010年12月，WHO批准了XpertMTB/RIF的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工具，该技术也被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破，第28页,共45页，2024年2月25日，星期天XpertMTB/RIF检测法有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%--56.3%；在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%；在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3%。适用于XpertMTB/RIF检测的临床标本包括痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本（淋巴结和其他组织），由于尚无在大便、尿、或血液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本用于XpertMTB/RIF检测。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天XpertMTB/RIF检测中华临床感染病杂志2016年第9卷第1期一篇报道：纳入患者652例，399例确诊为肺结核，XpertMTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；XpertMTB/RIF、痰涂片镜检和MGIT培养检测结核分枝杆菌的敏感度和特异性分别为37.3%（149/399）99.2%%(251/253);

17%(68/399)和98.8%（250/253);37.8%(151/399)和95.6%（242/253)。XpertMTB/RIF检测敏感性显著高于涂片镜检(p<0.01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。特异性三种方法无差异。对XpertMTB/RIF检测和MGIT培养均为阳性的141例进行耐利福平检测，XpertMTB/RIF检测出12例耐药，以液体药敏法为金标准XpertMTB/RIF检测敏感性为100%，特异性为97.3%。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天

（二）分子线性探针测定法

2008年，分子线性探针测定法（Line-probeassays）已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断MDR-TB仅需24~48h，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天

（三）基因芯片法基因芯片法：

可快速检测结核临床分离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

（四）恒温扩增检测技术1、RNA恒温扩增实时检测（simultaneousamplificationandtesting，SAT）是基于RNA恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸检测技术，是国内自主专利技术。检测结果可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于用药后疗效的监测，以及对是否治愈进行判断。SAT整体耗时小于1.5h。稳定性方面还有提升空间。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天（四）恒温扩增检测技术2、环介导等温扩增法（Loopmediatedisothermalamplification，LAMP）是一种手工核酸扩增技术。该技术直接扩增临床标本中的Mtb的DNA，扩增在等温条件下进行，不需要扩增仪，肉眼就可以观察结果，整个过程约需2h。2013年WHO将其推荐作为结核病诊断的新方法。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

五、介入学诊断一、EBUS-TBNA：支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）是一项集超声、支气管镜检以及针吸活检相结合的新技术，使超声在胸部疾病的应用从体表扩大到肺内，将支气管镜探查范围延伸至气道壁外，可以用于探查纵隔、肺门、气管支气管周围肿大淋巴结及占位性病变，并经超声引导进行穿刺。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天EBUS-TBNA第37页,共45页，2024年2月25日，星期天EBUS-TBNA第38页,共45页，2024年2月25日，星期天

第39页,共45页，2024年2月25日，星期天五、介入学诊断二、胸腔镜活检：硬质胸腔镜（外科）：全麻、操作复杂半硬质胸腔镜（内科）：局麻镇痛、操作简单