宫颈癌的病理与治疗

宫颈癌的病理与治疗

病理

一、大体分型

宫颈癌除极早期肉眼不能识别者外，肉眼观看可分为四型：糜烂型、菜花型、结节型、

溃疡型

二、宫颈的组织学分类

宫颈癌的组织学分类，主要以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞外形等进行分类。

宫颈癌可分为鳞状细胞癌（包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮样癌、梭形细胞癌、囊性

基底细胞癌）、腺癌（包括乳头状腺癌、内膜样腺癌、透亮细胞癌、粘液细胞癌、

浆液性乳头状腺癌）及混合癌（腺鳞癌）等。鳞状细胞癌占绝大多数，占90%以上；腺癌约

占宫颈癌的5%左右；混合癌及其他罕见癌（包括小细胞未分化癌等）占5%以下。有少数宫

颈癌由于细胞分化太差，无法辨认其细胞来源，不能归入上述几类者一般称为末分化癌。

治疗

宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。众多讨论表明早

期宫颈癌患者（I-IlA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、

死亡率、并发症几率是相像的。但其中一些具有不良预后因素的患者预后仍较差，5年生存

率可下降至50%,甚或更低。影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结

转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。临床讨论表明，手术、放疗和

/或化疗三者的合理应用，能有效地改善早期癌的疗效。

对于IIB以上中晚期宫颈癌，在过去传统治疗中公认的首选方法是放射治疗。近年来，

随着国内外大量的玉林银丰国际中药港有关宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组临床

讨论的开展，结果表明以顺伯为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了死亡风

险，同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新模式。

一、手术治疗：原位癌主要采纳锥切术或全宫切除；Ial可采纳筋膜外扩大子宫切除术；

Ia2-∏a期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。

二、放疗：适用于各期宫颈癌，但主要应用于Hb以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治

疗者。放疗包括体外照耀和腔内治疗。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等，术后

需帮助放疗。是宫颈的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌的放射

治疗一腔内照耀协作体外照耀的方法应用的方法最普遍。

1.放射治疗原则

恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能

爱护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、相

宜的照耀范围、足够的照耀剂量、匀称的剂量分布、合理的照耀体积、个别对待是放射治疗

的基本要求。

对于打算采纳单纯放射治疗者，必需打算是根性治疗还是姑息性治疗。放射治疗后可

望获得长期生存者采纳根治性放射治疗。行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量照

耀，由于照耀范围较大，照耀剂量也高。因此，对肿瘤四周的正常组织和器官，特殊是一些

对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。假如放射治疗方案设计

不当就简单引起严峻的后遗症。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍姑息性放射治疗的目的是为了

减轻病人苦痛，延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可

依据肿瘤及病人状况而相互转换。

若放射治疗作为与手术协作的综合治疗时,要依据肿瘤状况及病人条件打算是术前放射

治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是方案性的，其目的是通过术前放射治疗，降低癌细

胞活力或削减种植和集中的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低

局部复发率。术后放射治疗是依据手术状况打算的，具有影响预后因素：如宫颈局部肿瘤体

积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等，可行术后放射治

疗，以提高疗效。

2.近距离照耀

将密封的放射源直接放入人体的自然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照耀。放射源

直接放入肿瘤组织间进行照耀为组织间照耀，二者统称为近距离照耀。宫颈癌的腔内放疗有

其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体

积量可取得最大的放疗效果。

(1)体内照耀的放射源:

放射源镭加钻60钺侬____________

放射比度(Ci/cm3)2.1190027.59000

最高3.8

半衰期(年)15905.3330.2(74

(2)传统的腔内照耀法：斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具两个特点：

阴道照耀的剂量不低于宫腔照耀量，因而都能形成宫颈癌需要的抱负的扁梨形放射曲线。

(3)后装腔内放射治疗：

后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位,然后在有防护屏蔽的条

件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机依据其对“A”点

放射剂量率的凹凸可分为三类：低剂量率后装腔内治疗机(0.667-3.33cGY∕min)∖中剂量

率后装腔内治疗机(3.33~20cGY/min)、高剂量率后装腔内治疗机(在20cGY/min以上)。

后装腔内治疗技术的进展历史较短,至今还没有像传统的腔内放疗那样形成了斯德哥尔

摩，巴黎法等为人们所公认的宫颈癌腔内治疗方法。后装腔内治疗的方法许多，综合如下：

一般每周一次，中国生物治疗网w杨教授特殊指出，肺癌的早期症状个别的每周2~3次或

每两周一次，每次“A”点剂量在300~lOOoCGy之间，“A”点每周剂量一般均在1OOOcGy

之内。整个疗程腔内照耀的“A”点总量因体外照耀方法和剂量的不同而异，一般体外照耀

与腔内照耀给“A”点剂量的总和为7OOOCGy左右。

(4)腔内放疗剂量的计算：传统的腔内放疗的剂量是以毫克•小时表示，毫克是重量

单位，小时是时间单位，两者都不是放射剂量单位，所以毫克•小时只是阅历剂量，它不能

准确反映肿瘤剂量。后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射

源的位置不行能完全相同，肿瘤体积亦常常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差

甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装

腔内治疗机的方案系统可以设计出较抱负的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考

剂量更有意义。“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不适用。

3.体外照耀

(1)体外照耀剂量参考点多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照耀量的计算点。

FIetCherl980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至煞骨1~2之间连线，在

此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延长6cm,此点为骼外淋巴区域。

在第4腰椎中点平行向两侧延长2cm,此点为腹主动脉旁淋巴区域。骼外区与腹主动脉旁区

联线的中点为骼总淋巴区。ChaSSagne等提出：以股臼上缘最高点作一平行线与髅臼外缘的

垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。

(2)常规放疗：

靶区：一般应包括子宫，宫颈，宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如骼内、闭孔、骼外、

骼总淋巴结。IIla期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。

采纳四野箱式照耀或等中心前后对穿照耀。应用高能X射线或6MVX射线。

界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（Ina期病人除外）：外界：在真骨盆外1-1.5cm；

前界：耻骨联合前缘（据不同病人而定）；后界：全部能骨在照耀野内。

应用MLC或不规章当铅屏蔽爱护正常组织。

剂量：采纳常规分割照耀，l∙8~2.0Gy/次,5次/周。I〜H期：45-50Gy∕l.8-2Gy∕4.5-5

周，HI〜IV期：45-60Gy∕L8-2Gy∕5-6周。

（2）三维适形放疗：

CTV：以影象学（CT、MRI、PET等）及术中状况为参考，应包括子宫（未行手术者）、

宫颈、上1/2阴道、宫旁、闭孔、骼内、骼外、骼总淋巴结。

PTV：CTV外放1—1.5Cm边界

正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，骼骨，舐尾骨，耻骨，股骨头。

股骨颈等

放疗剂量：50Gy∕1.8-2Gy∕5-6周，靶区内剂量匀称性在±5%范围内。

（3）调强放疗：

CTV：以影象学（CT、MRl,PET等）及术中状况为参考，包括子宫（未行手术者）、宫

颈、上段阴道、宫旁、闭孔、器内、骼外、骼总淋巴结。

PTV：CTV上下左右方向外放Iem边界

CTV前后方向外放0.5CnI边界

正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，骸骨I能尾骨，耻骨，股骨头。

股骨颈等

放疗剂量：45Gy-50Gy∕1.8Gy∕5周，95M98%PTV接受处方剂量。方案中剂量热点不能落

在膀胱及直肠壁上。在PTV内不能有剂量冷点。

正常组织受量：直肠V水40%,膀胱VK）〈40%,小肠V32<40%°

4.腔内照耀与体外照耀的组合

除少数早期宫颈癌只行腔内照耀外，均需腔内及体外联合照耀，在宫颈癌的靶区内组成

剂量分布较匀称的有效治疗。

5.放射治疗并发症

由于放射源种类、放射方法、照耀面积、照耀部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数

及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生气率

及严峻程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟识腹、

盆腔器官对放射线的耐受剂量，以削减放射治疗的并发症。

（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、

胃肠反应、直肠反应、机械损伤等。

（2）晚期并发症：晚期并发症一旦消失，一般不易治愈，常见的有：放射性直肠炎、

放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的转变、生殖器官的转变、放射性小肠炎等。

6.影响预后的因素除临床分期对疗效有明显的影响以外，还有一些因素也不同程度地

影响预后。广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士介绍，胃癌的早期症状如贫

血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程等。

三、化疗：化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，除了应用于晚期远处转移、复发患者

外，近年来较常应于用放疗病人的化疗增敏，手术前新帮助化疗等。治疗宫颈癌的有效药有

顺伯、5-氟尿喀咤、异环磷酰胺、紫素、健择等。

四、综合治疗：

1999年美国先后报道了由GOG（theGynecologicOncologyGroUp）、RTOG（theRadiation

TherapyOncologyGroup）、SWOG（theSouthWestOncologyGroUP）进行的5个以顺伯为

基础的同步放化疗大样本前瞻性随机对比临床讨论结果，尽管各讨论组内临床期别、放射剂

量、放射方法及含顺柏的化疗方案不尽相同，但结果都证明同步放化疗能明显改善生存率，

使死亡危急下降30-5(»,因而奠定了同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的地位，被NCI(the

NationalCancerInStitUte)推举为宫颈癌治疗的新标准。

美国5组宫颈癌同步放化疗前瞻性随机讨论

讨论组分期病人例数药物生存率P值

CT+RTRT

放化疗与放疗

RTOG9001*IB2-IVA388CF73580.004

GOG123*IB2369C83740.008

SWOG8797*IA2-IIA243CF80630.01

化疗方案比较

GOG85IIB-IVA368CFversusH55CF43H0.018

GOG120IIB-IVA526CversusH66.4C49.7Il0.004

GOG120CFHversusH67.0CFH49∙7H0.002

C:cisplatin；F:5-FU；H:hydroxyureao

具有高危因素以顺伯为基础的同步放化疗方案

讨论组方药物剂量用法

案

SW0G8797CFDDP70mg∕mj放疗第1、29、50和71天。

5FU4g96小时持续静脉滴入，放疗第1、29、50

和71天。

GOG85CFDDP50mg∕m2放疗第1和29天。

5FU4g96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

RTOG9001CFDDP75mg∕m2放疗第1和29天。

5FU4g96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

GOG120CDDP40mg∕m2放疗第1、8、15、22、29和35天。

或CFHDDP50mg∕m"放疗第1和29天。

5FU4g96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

hydroxyurea2g∕m2口服，每周两次，共六周。

GOG123CDDP40mg∕m2放疗第1、8、15、22、29和35天。

NClCCDDP40mg∕m2放疗第1、8、15、22和29天。___________

宫颈癌新帮助化疗随机讨论

作者例数方案化疗反应率生存率

CT/RT(%)RT(%)P值

—

NapolitanoV192BOP8178.673.2无统计学意义

SymondsRP204MtxP4947