儿童支原体感染的规范诊断与治疗

儿童(értóng)支原体感染的规范(guīfàn)诊断与治疗*********医院(yīyuàn)***第一页，共35页。儿童(értóng)支原体感染的规范(guīfàn)诊断与主要(zhǔyào)内容一、支原体的生物(shēngwù)特征二、支原体的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)三、肺炎支原体感染的发病机制四、肺炎支原体的临床表现五、肺炎支原体的诊断六、肺炎支原体的治疗七、目前我市儿科临床诊断与治疗中存在的问题八、复习题第二页，共35页。主要(zhǔyào)内容一、支原体的生物(shēngwù)特支原体的生物(shēngwù)特征?支原体是细胞(xìbāo)外寄生菌，广泛寄居于自然界。目前已发现有(xiànyǒu)60余种，可引起动物、人、植物等病害。?人体支原体有16种，其中8种常见，目前肯定对人致病的支原体有3种①肺炎支原体（MycoplasmaPneumoniea，MP）②解脲支原体③人型支原体。第三页，共35页。支原体的生物(shēngwù)特征?支原体是细胞(xìbāo支原体的生物(shēngwù)特征?支原体大小(dàxiǎo)介于细菌与病毒之间，是已知能独立生活(shēnghuó)的最小病原微生物，含DNA和RNA，缺乏细胞壁，呈球形、杆状、丝状等多形态，为革兰氏阴性。第四页，共35页。支原体的生物(shēngwù)特征?支原体大小(dàxiǎo肺炎(fèiyán)支原体的形态特点：高度多形性第五页，共35页。肺炎(fèiyán)支原体的形态特点：高度多形性第五页，共3支原体感染(gǎnrǎn)的流行病学?人类支原体感染(gǎnrǎn)主要是MP感染(gǎnrǎn)，通过飞沫传播。文献报道，呼吸道感染患儿中MP感染率10%至40%。国内上海等地报道MP感染率为13.8%至26.7%，为病毒、细菌之后的小儿呼吸道感染的重要病原。?多见于学龄儿童及青少年（4至20岁），近年来婴幼儿和学龄前儿童有增多趋势。无男女差别，一年四季均可发病，国内冬季高发，国外（美国）夏季多发。第六页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的流行病学?人类支原体感染(gǎn支原体感染(gǎnrǎn)的发病机制?呼吸道上皮细胞吸附(xīfù)机制病原体酸受体Mp感染(gǎnrǎn)呼吸道结合上皮细胞的神经氨粘膜上皮细胞破坏IgMIgG、sIgA?免疫学发病机制第七页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的发病机制?呼吸道上皮细胞吸附(x支原体感染的发病(fābìng)机制-免疫学?10岁以上(yǐshàng)肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是宿主(sùzhǔ)对抗原免疫应答反应增强的结果。MPP患儿血清TNF-α、IL-6及嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）↑↑MP的直接侵犯+免疫损伤→机体损害??第八页，共35页。支原体感染的发病(fābìng)机制-免疫学?10岁以上(支原体感染的免疫(miǎnyì)机制MP感染(gǎnrǎn)后1周IgM抗体(kàngtǐ)3至4周高峰2至4月消失第九页，共35页。支原体感染的免疫(miǎnyì)机制MP感染(gǎnrǎn)支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)上感气管炎支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)肺炎表现：刺激性干咳、部分喘息，症状重、体征少，影像改变明显。第十页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现呼吸系统(hūxīx支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现肺外损害(sǔnhài)累及多个(duōɡè)器官系统：1.血液系统（50%）：溶血性贫血、骨髓抑制、血小板减少、DIC等。第十一页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现肺外损害(sǔnhài)支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现-肺外表现(biǎoxiàn)2.皮肤(pífū)（25%）：多样性皮疹（斑丘疹、红斑、荨麻疹等）3.胃肠道（25%）：胃肠功能障碍（恶心、呕吐等）4.骨关节（14%）：骨关节痛第十二页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现-肺外表现(biǎoxi支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现-肺外表现(biǎoxiàn)5.中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统（1%至6.7%）：脑炎、脑膜炎、脊髓炎、脑出血等6.心血管：心肌炎、心包炎等第十三页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的临床表现-肺外表现(biǎoxi支原体感染(gǎnrǎn)的诊断症状(zhèngzhuàng)、体征+化验(huàyàn)检查+影像1.支原体培养分离是诊断MP感染的金标准，但条件要求高，无早期诊断价值，检出率低，临床意义不大2.血清特异性抗体检测MP-IgM明胶颗粒凝集法酶联免疫吸附法第十四页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的诊断症状(zhèngzhuàng支原体感染(gǎnrǎn)的诊断3.MP抗原(kàngyuán)检测MP-IgM在MP感染(gǎnrǎn)7至10天可检出，早期意义不大。PCR技术--咽拭子而不是鼻咽分泌物（存在PCR抑制物）：具有较高的特异性和敏感性，可早期应用，但仪器、条件要求高，且有健康携带者，易过高检出率。第十五页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的诊断3.MP抗原(kàngyuá支原体感染(gǎnrǎn)的诊断?血MP-IgM+咽试子PCR更好第十六页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的诊断?血MP-IgM+咽试子PC支原体感染(gǎnrǎn)的诊断4.影像(yǐnɡxiànɡ)检查?X线：表现多样(duōyànɡ)，单侧为主，右＞左侧，大片状阴影。?肺CT：斑片或大片阴影、马赛克灌注现象。5.纤支镜检查：?支气管粘膜充血水肿、分泌物多通气不畅痰堵肺泡灌洗PCR第十七页，共35页。支原体感染(gǎnrǎn)的诊断4.影像(yǐnɡxiàn胸片第十八页，共35页。胸片第十八页，共35页。第十九页，共35页。第十九页，共35页。第二十页，共35页。第二十页，共35页。第二十一页，共35页。第二十一页，共35页。第二十二页，共35页。第二十二页，共35页。第二十三页，共35页。第二十三页，共35页。肺炎支原体感染(gǎnrǎn)的治疗抗微生物疗法(liáofǎ)免疫(miǎnyì)疗法纤支气管灌洗治疗第二十四页，共35页。肺炎支原体感染(gǎnrǎn)的治疗抗微生物疗法(liáo抗微生物疗法(liáofǎ)肺炎(fèiyán)支原体缺乏(quēfá)细胞壁青霉素、头孢类不敏感大环内酯类、四环素、氨基糖甙类、喹诺酮类敏感第二十五页，共35页。抗微生物疗法(liáofǎ)肺炎(fèiyán)支原体缺乏牙齿(yáchǐ)黄染、耳毒性(dúxìnɡ)氨基糖甙类肾毒性(dúxìnɡ)龋齿、抑四环素类制婴幼儿骨骼生长抗MP抗生素针对性强、生物利用度高、不良反应相对较少，大环内酯类是目前治疗MPP的首选抗生素喹诺酮类软骨病第二十六页，共35页。牙齿(yáchǐ)黄染、耳毒性(dúxìnɡ)氨基糖甙类肾抗微生物疗法(liáofǎ)大环内酯类---首先(shǒuxiān)药物红霉素、罗红霉素、克拉(kèlā)霉素、阿奇霉素、地红霉素等支原体血症时，红霉素血药浓度＞阿奇霉素，故在早期应用红霉素，而后期由于阿奇霉素在肺组织中浓度高而选用先红霉素5至7天大环内酯类+利福平炎疗效好阿奇霉素3至5天治疗重症与难治性肺第二十七页，共35页。抗微生物疗法(liáofǎ)大环内酯类---首先(shǒu抗微生物疗法(liáofǎ)注意事项：?红霉素静滴时需加碳酸氢钠(tànsuānqīnɡnà)，以提高液体PH值，提高(tígāo)疗效?序贯疗法：4周第二十八页，共35页。抗微生物疗法(liáofǎ)注意事项：?红霉素静滴时需加碳由于(yóuyú)MP可刺激机体产生(chǎnshēng)多种细胞因子(yīnzǐ)，并通过细胞因子(yīnzǐ)介导广泛而异常的免疫反应，故目前相关一部分学者建议免疫治疗。第二十九页，共35页。由于(yóuyú)MP可刺激机体产生(chǎnshēng)多免疫(miǎnyì)疗法?支原体感染(gǎnrǎn)免疫损伤、炎症(yánzhèng)介质损伤激素治疗重症支原体肺炎，应用激素疗效好?丙种球蛋白?匹多莫德免疫调节第三十页，共35页。免疫(miǎnyì)疗法?支原体感染(gǎnrǎn)免疫损伤糖皮质激素许多(xǔduō)临床资料表明，MP感染(gǎnrǎn)并发肺外损害(sǔnhài)尤其是病情严重者在应用糖皮质激素后症状体征得到明显改善，但有的病例无显著改变甚至恶化。目前认为应用的指征为：急性期病情严重的MPP；肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、肺外并发症者。第三十一页，共35页。糖皮质激素许多(xǔduō)临床资料表明，MP感染(gǎnr纤支气镜灌洗(ɡuànxǐ)治疗我院2010年开始(kāishǐ)至今，已开展近千例，可缩短(suōduǎn)病程第三十二页，共35页。纤支气镜灌洗(ɡuànxǐ)治疗我院2010年开始(kāi目前(mùqián)我市在支原体感染诊治中存在的问题检验(jiǎnyàn)方法可靠性差，假阳性率高。检验项目(xiàngmù)质控难保证。不结合患儿表现，仅靠检验下诊断。治疗不规范，红霉素、阿奇霉素何时使用？剂量如何掌握？过度诊断及过度治疗。第三十三页，共35页。目前(mùqián)我市在支原体感染诊治中存在的问题检验(j复习题1.对人致病的支原体有哪些(nǎxiē)？2.支原体感染的抗体产生与消失(xiāoshī)的过程？3.支原体