护理标准解读课件

护理组条款解读及评价实践中南大学湘雅二医院陈俊香护理标准解读主要内容新一周期医院评审标准的特点护理条款解读现场评价案例分享护理标准解读新的医院评审标准探索新指标新体系新方法新理念探索更为科学的指标和标准体系探索改进现场的检查与评价方法探索建立动态的质量与信息监测探索持续改进的管理方法与理念护理标准解读新的医院评审标准特点（一）条款设计：与国际接轨，强调质量与安全，坚持以病人为中心

新标准：

患者病人共出现1189次质量二字共出现903次安全二字共出现671

次规范二字共出现539

次服务二字共出现352

次

第五版JCI标准：

患者病人共出现1468次质量安全共出现639次规范流程共出现1063次服务二字共出现548

次护理标准解读以患者为中心，强调质量与安全，4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【Ｃ】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。护理标准解读以患者为中心，强调质量与安全3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。护理标准解读新的医院评审标准特点（二）条款评价：采用PDCA原理，强调过程质量管理、环节间有效衔接、各项制度、规范及流程落实到位

标准中“持续改进”共出现344次，80%以上条款体现持续改进的评审要求护理标准解读什么是持续改进？ContinuousimprovementContinuousimprovementisanongoingefforttoimproveproducts,servicesorprocesses.Theseeffortscanseek“incremental”improvementovertimeor“breakthrough”improvementallatonce.Amongthemostwidelyusedtoolsforcontinuousimprovementisafour-stepqualitymodel—theplan-do-check-act(PDCA)cycle,alsoknownas：

DemingCycleorShewhartCycle:护理标准解读促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果护理标准解读标准体现持续改进3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各科室严格执行查对制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。护理标准解读标准体现持续改进2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。护理标准解读新的医院评审标准特点（三）评价方法：采用追踪检查方法，强调对医疗服务管理的整体综合判断

打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证追踪检查个案追踪系统追踪跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。护理标准解读现场评价追踪检查护理院感追踪检查路线图护理标准解读基本条款：适用于所有三级医院。核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。可选项目：主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。标准细则类别和要求护理标准解读第一至六章各章节条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648护理标准解读评审表述方式及判定原则ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或未执行PDCAPDCPD仅P或全无E-卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同

意设置的项目。判定原则：要达到“B”，必先符合“C”

要达到“A”，必先符合“B”

护理标准解读评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%护理标准解读现场评价637（5级）条款分配综合管理（213款）医疗药事（221款）护理院感（203款）公共条款（31款）专业交叉部门交叉科室交叉环环相扣18护理标准解读护理院感组涉及的标准条款

涉及章节标准条款条款数核心条款第一章坚持医院公益性承担政府指令性任务（传染病发现、救治、报告、预防）1.3.3.11第二章医院服务住院、转诊、转科管理2.4.2.2；2.4.4.12第三章患者安全3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1；3.2.3.1；3.3.1.1；3.3.2.1；3.3.3.1；3.4.1.1；3.4.2.1；3.6.1.1；3.6.2.1；3.7.1.1；3.7.2.1；3.8.1.1；3.8.2.1；3.10.1.1；3.10.2.1183第四章医疗质量管理和持续改进二、医疗质量管理（落实安全目标）：4.2.4.21五、新生儿住院诊疗：4.5.8.1；4.5.8.2；4.5.8.33六、手术治疗：4.6.1.1；4.6.1.2；4.6.2.1；4.6.2.2；4.6.3.1；4.6.5.1；4.6.6.1；4.6.6.2；4.6.7.1；4.6.7.2；4.6.8.2；4.6.8.3122护理标准解读护理院感组涉及的标准条款涉及章节标准条款条款数核心条款数第四章医疗质量管理和持续改进七、麻醉（手术安全核查）：4.7.4.11九、重症医学：4.9.4.11十、感染性疾病：4.10.1.1-4.10.5.19十二、康复治疗：4.12.1.1-4.12.5.210十四、精神疾病：4.14.3.1；4.14.4.1;4.14.4.2;4.14.5.1;4.14.6.1;4.14.6.26十六、临床检验管理：4.16.2.5；4.16.2.6；4.16.2.7；4.16.2.84十七、病理管理：4.17.3.11十九、输血管理：4.19.1.1-3.19.6.3214二十、医院感染管理：4.20.1.1-4.20.8.2184护理标准解读护理院感组涉及的标准条款涉及章节标准条款条款数核心条款数第四章医疗质量管理和持续改进二十一、介入诊疗：4.21.1.1-4.21.6.212二十二、血液净化：4.22.1.1-4.22.7.219二十六、特殊诊疗：4.26.1.1-4.26.6.110第五章护理管理一～五、护理管理组织体系；护理人力资源管理；护理质量管理与改进；护理安全管理；特殊护理单元管理：5.1.1.1-5.5.3.4.1522第六章医院管理九、后勤保障管理6.8.4.1;6.8.4.32Total:20315护理标准解读护理组现场评价关注内容患者十大安全目标新生儿住院诊疗手术治疗、安全核查康复治疗管理精神科疾病管理（可选）输血管理血液净化管理介入诊疗管理特殊诊疗管理护理管理与质量持续改进护理标准解读护理部、人力资源部门急诊、内外科病房、ICU、新生儿室、手术室、消毒供应室康复科、精神科（可选）介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、核医学等

护理组现场评价涉及科室部门护理标准解读十大安全目标优先关注1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全（全院统一目录、标识）6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全

护理标准解读案例分享—

确定查对制度，识别患者身份目标要求：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等护理标准解读案例分享—

确定查对制度，识别患者身份实施要点：同一医疗机构使用唯一标识进行管理：如病历号、就诊卡号鼓励使用至少两个标识，如姓名和年龄；不得都是病房号或床号强调诊疗过程中准确执行患者识别制度，如标本、穿刺、输血等鼓励患者或家属全程参与强调重点部门、特殊患者、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，如ICU/、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。强调相关制度培训、教育，如医疗护理人员、工人、患者家属等主管职能部门督查护理标准解读案例分享—

确定查对制度，识别患者身份患者识别管理流程：政策制定《身份识别制度》、《查对制度》，相关人员培训、教育流程有唯一标识，如病历号等全院住院患者使用统一身份识别标识，如腕带；以姓名、病案号作为辨识符意识不清、语言交流障碍患者使用腕带干预诊疗过程中严格执行身份识别、查对制度职能部门督导检查患者宣教，鼓励患者积极参与身份识别护理标准解读重点检查护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测（新生儿，手术室，消毒供应室）护理标准解读护理管理组织体系院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理工作实施目标管理配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目标,对各层次护理管理者有考核分级管理，责任制整体护理模式护理工作中长期规划、年度计划和年度总结护理垂直管理体系的工作方案适时修订并有修订标识的护理制度医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理标准解读护理管理与人力资源追踪分管院长→护理部→护士长看整个医院科学管理护士有效培训护士绩效考核护士护理质量与安全的管理护理标准解读护理质量与安全的管理以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心11个条款，两个核心条款分级护理（1）；优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标与措施（1）；整体护理，责任制，基础＋专科（1）危重病人护理（2）围术期护理（1）执行医嘱：给药，输血（2）仪器设备和抢救药品（1）健康教育（1）临床路径，单病种质量控制流程护理文书，质量控制（1）护理查房，会诊，病例讨论（1）护理标准解读5.3.9.1

护理人员对患者进行符合专业特点的心理与健康指导、以减少患者并发症，促进患者早日康复。检查方法（一）采样地点：临床护理单元（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属（三）具体方法：1、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。2、了解患者与家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。3、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。4、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。

案例分享

护理标准解读医院现场评价步骤信息收集信息沟通个案追踪系统追踪求证判定报告以查找问题为基本方式看、问、查、追、记–看到什么问什么–听到什么问（查）什么–查到什么追什么–边查边记

覆盖面–检查区域全覆盖–抽样面试达到可信覆盖面不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等

医院评审检查出的“问题”是对医院评审标准而言护理标准解读检查中常询问护士的问题您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？护理标准解读访谈患者入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（1）访谈护士长，了解科室基本情况。

如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？

收治标准？

转出ICU标准？由谁收治病人到ICU，谁负责诊治？ICU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（2）床旁，访谈患者：询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断；了解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（3）护士站：①查看患者病历。包括：

医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容

查看危重病人护理记录单；

②查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：

什么情况下营养师来看病人；

营养评估与营养师是如何配合的；

什么时候制定出院计划?

病人入院护理评估时，是否有出院计划；护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（3）护士站：③提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：

护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？④查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）⑤查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（3）护士站：⑥再次提问护士：

哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？

医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；⑦查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；⑧查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（4）ICU治疗室：①查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。

询问护士，在哪配制药液？

是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？

如何上报和管理？提供相关文件和记录；ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况②查看冰箱，查看药品的有效期看冰箱温度监控表，问其含义是什么？护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（4）ICU治疗室：③打开抢救车问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？

是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？④检查除颤器状态。

请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？护理标准解读案例分享—ICU个案追踪检查（5）ICU库房：入门后：

首先检查库房的喷水头是否被遮挡；

询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。护理标准解读获取下列信息：提供ICU平均住院时间？呼吸机使用时间？呼吸机相关肺炎发生率？导管相关性感染率？护理标准解读护理人员应知应会坚持医院公益性1.4.4.1B1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练应急管理应对掌握主要应急技能和防灾技能穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等护理标准解读第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1C★1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责应对随时做好执行抽血、给药、输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%护理标准解读应对—

掌握患者身份确认的制度患者身份确认的制度1.凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集（包括病理标本）、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，准确无误后方可从事诊疗活动。急诊无名氏患者身份识别方式为急诊就诊时护士命名的“姓名”+诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。2.禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。3.门诊患者使用姓名、年龄（性别）两项核对患者的身份。身份证号码4.所有住院、急诊抢救及留观、ICU、新生儿科、手术室、有创诊疗、输液以及意识不清、语言障碍等患者，均必须使用腕带作为患者身份识别的标识。5.实行双向核对，病区医护人员除核对床头卡与腕带外还必须与患者或家属进行有效沟通作为对患者身份的最后确认。询问患者姓名时（您叫什么名字？），须由患者陈述自己的姓名，不能直呼患者的姓名。6.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名确认身份。7.有条件实施扫描自动识别的条形码腕带科室，执行任何需要查对程序时，必须实施扫描腕带识别患者身份。护理标准解读应对—掌握患者身份识别与确认流程患者身份识别与确认流程1.门诊患者采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前均需使用治疗单、申请单与患者或家属沟通，核对患者姓名、年龄（性别）确认患者身份。2.住院患者（1）病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：①对能有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；②对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名，最后确认。（2）各种辅助检查前，核对申请单与手腕带，然后：①对能有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；②对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名或扫描自动识别的条形码腕带，最后确认患者身份。护理标准解读3.1.3.1C1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。应对按规范流程做好重点患者交接时的身份识别做好转科交接记录第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份护理标准解读应对—掌握腕带标识管理规定

1.所有住院患者、急诊抢救室及急诊留观的患者必须佩戴腕带。2.腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史等。急诊无名氏患者姓名接诊护士临时命名，命名方式为×年×月×日×时间（具体到分钟）＋无名氏＋字母（按英文字母顺序书写）。例如：“2无名氏A”作为其姓名，记录在腕带上。身份识别方式为姓名+诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。根据条件电脑打印或黑色签字笔填写，字迹工整、清晰，须经双人核对无误后方可佩戴。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨认时，应立即更换，再次双人核对后佩戴。患者从急诊室入院、转科、转床，应及时更换腕带，更新信息。护理标准解读应对—掌握腕带标识管理规定

3.全院统一使用蓝色和粉色两种颜色的腕带。其中，蓝色用于男性患者，粉色用于女性患者，不论年龄大小。4.腕带佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出现部位不宜佩戴时，则按右腕—左腕—右踝—左踝的顺序依次佩戴。5.腕带佩戴时松紧度以能容纳一指为宜。确保佩戴部位皮肤完整、无擦伤，肢体末梢血运良好。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，核对所标的信息准确无误。7.对无法有效沟通的昏迷、神志不清、无自主能力等患者进行任何手术、治疗、护理及交接时，使用腕带作为患者的识别标志，应通过腕带及与陪伴亲属进行查对，保证各项护理行为的准确性和安全性。8.患者出院时及时摘除腕带。护理标准解读3.7.1.1.C1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序第三章患者安全防患者跌倒与坠床护理标准解读应对—掌握防范患者跌倒、坠床的相关制度4-3-009跌倒、坠床防范与管理制度1.医院后勤部门及各临床科室严格遵守医院建筑和布局规范，不得占用医疗空间和无障碍通道，保障患者足够和便利的活动空间。2.全院各部门严格实施防跌倒的保洁措施：门诊、病区地面的清洁一般在上班前与下班后完成，以保证患者高峰时期地面干燥。若工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。3.医院后勤部门及各临床科室定期检查和维护跌倒、坠床防护设施，如走廊扶手、病床护栏、卫生间及地面防滑设施、警示标识等，发现潜在的危险因素，及时排除隐患和改进。4.医护人员应知晓和掌握患者跌倒、坠床等意外事件进行风险评估、安全防范和报告程序。5.对所有新入院患者或陪护人员进行住院告知和防跌倒、坠床的健康教育，并进行知晓签名。护理标准解读应对—掌握防范患者跌倒、坠床的相关制度4-3-009跌倒、坠床防范与管理制度6.责任护士对所有新入院患者进行跌倒、坠床的风险评估，评估结果记入首次护理记录。根据病情、用药变化再评估，并记录。7.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等及评估有跌倒、坠床风险的患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。8.护理人员加强巡视，必要时协助患者上下床、上卫生间等，防止跌倒、坠床发生。9.患者一旦发生跌倒或坠床后，立即启动患者跌倒、坠床的应急预案，及时评估伤情和处理，涉及生命安全的应立即就地抢救，报告按医疗护理安全（不良）事件报告制度要求报告。10.科室对跌倒、坠床案例进行分析、讨论和整改；每月对跌倒、坠床等意外事件进行数据收集，对意外事件进行原因分析、讨论和提出整改措施，完善防范措施，减少跌倒、坠床等意外事件发生的几率。护理标准解读应对—掌握跌倒/坠床的危险性评估护理标准解读3.7.2.1.B

1．患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%

应对医、护、护理员、陪护人员、患者或家属均知晓跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%第三章患者安全防跌倒与坠床意外事件护理标准解读应对主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等护理标准解读应对知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序护理安全（不良）事件的处置及报告程序所有住院患者均实施压疮、跌倒/坠床入院评估防范压疮、跌倒/坠床措施发生跌倒/坠床护理标准解读3.8.1.1C1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%（A条款评估率要求100%）3.8.2.1C1.有预防压疮的护理规范及措施2.护理人员掌握操作规范

—抽取护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率100％卫生部编《临床护理实践指南》中第五章中“压疮护理”第三章患者安全防压疮发生护理标准解读应对—压疮防范与管理制度1.护理人员应知晓患者压疮诊疗，掌握压疮风险评估和护理操作规范。2.对所有新入院患者和家属进行住院告知和压疮防范健康教育，并进行知晓签名。3.责任护士对所有新入院患者进行压疮风险评估，评估结果记入首次护理记录。对存在压疮风险的患者，主动告知压疮的危害和采取的防范措施。根据情及风险大小进行再评估，并记录。护理标准解读应对—压疮防范与管理制度4.对Braden评分≤

9分，患者高度水肿、极度消瘦等，填写“住院患者难免压疮呈报表”并报护理部，床旁悬挂压疮警示标志，积极采取压疮防范措施；患者发生压疮或入院时带人压疮者，在24小时内填写“住院患者压疮呈报表”并报护理部，护理质量管理委员会成员督导和跟踪压疮预防和治疗的效果。必要时科室申请会诊。5.护理人员加强巡视和交接班，及早发现患者发生压疮的危险，及时消除危险因素和防范。6.科室对压疮案例进行分析、讨论和整改，加强压疮防范措施，杜绝非预期压疮事件的发生。护理标准解读住院患者压疮评估护理标准解读入院评估—所有住院病人都必须实施

综合护理记录单急危重症护理记录单入院跌倒/坠床、压疮评分结果写入首次护理记录护理标准解读护理安全（不良）事件报告及处理流程发生护理安全（不良）事件值班者/当事人护士长/病区负责护士科护士长护理部值班医生立即口头报告48h书面/网报根据具体情况，实施相应预案和处理流程，积极采取补救措施密切观察病人病情变化，做好相关人员安抚工作科护士长/护理部主任视情形，现场了解情况、跟踪处理护士长视情形立即赶赴现场处理护理标准解读3.9.1.1.C有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程应对熟练操作网络《医疗安全（不良）事件报告系统》，自愿报告医疗安全（不良）事件第三章患者安全妥善处理安全不良事件护理标准解读网络报告——电子病历系统护理标准解读3．10．2．1C1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。履行告知，签署知情同意书患者身份确认及识别输液、给药、输血前询问患者姓名、血型等应对第三章患者安全患者参与医疗安全护理标准解读医疗质量管理与持续改进4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核应对在岗人员覆盖率100%考核合格率100%（合格成绩为80分）护理标准解读医疗质量管理与持续改进4.6.7.2.C1．医务人员熟悉手术后常见并发症2．手术后并发症的预防措施落实到位3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施应对手术病区护士对本专科疾病手术后并发症的预防措施知晓率100%护理标准解读医院感染管理与持续改进4.20.7.1.C1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行4.为医务人员提供合格的防护用品5.相关人员知晓上述内容并落实应对掌握消毒与隔离工作制度掌握消毒与隔离知识相关知识护理标准解读4-2-002-07消毒隔离制度一、一般病区消毒隔离制度1.加强组织领导，各科室建立院感管理小组、设兼职质控员，做好各项监测。2.各科室内环境布局符合人物流向的卫生学要求，传染病独处一区，与其他科室保持一定距离，传染科、小儿科应有单独的出入通道。3.严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4.无菌操作时严格遵守无菌操作规程。5.诊疗用物定时消毒，护理做到一床一毛巾、一桌一抹布，用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。6.准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。7.按照《医院感染管理办法》的要求对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。8.洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护（详见第七章），不准穿工作服进食堂、会议室、商场。9.保证患者饮食卫生，做好保洁员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。护理标准解读4-2-002-07消毒隔离制度二、传染病患者消毒隔离制度

1.病区病区要分设小病区，不同病种的患儿要安排在不同的隔离病区，传染病区与普通病区分开，传染患儿和感染患儿要分开收治，病区设立醒目的隔离标志，并通报全科医务人员。护理人员进入传染病区要穿隔离衣、戴口罩和帽子，私人物品不准带入室内，接触传染患儿前后要用流动水洗手，尤其是解除污染物品，以及更换床单及受污染被服时。2.床间间隔不得小于3米。3.病区每天通风换气，空气消毒；用125ppm的84消毒液拖地，床头桌及椅子每日湿擦，抹布专用，每天消毒，每周彻底大扫除一次，每三个月做细菌培养一次，抹布、拖布专用，配有醒目标识。4.保温箱、治疗车、专用物品等每日用消毒液擦洗一次，体温计用后要用125ppm的84消毒液浸泡。5.治疗换药处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。6.各种医疗用具，使用后均须消毒备用。药杯、奶瓶必须消毒后再用，患者褥垫要定期更换消毒，一次性床单一天一换，脏床单要集中处理，使用后的物品未经消毒，不得带出病区，也不得给他人使用，用过的褥垫应消毒后再交洗衣房清洗。7.换下污衣放于指定处，不得随地放置；换下的纸尿裤放于指定处集中处理，不得随地丢弃；患者的排泄物和用过的物品，均应进行消毒处理。8.奶具用品均一用一消毒，用后消毒备用，治疗室内严格无菌操作。9.应特别注意血液、体液、呕吐物等在病区的溅落，同时对已出现的溅落物及时处理，用含氯0.5%-1%的消毒剂擦拭或浸泡。10.化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外送检。11.传染病患儿住院期间应做好消毒隔离工作，出院、转院后应进行终末消毒。护理标准解读确定护理管理组织体系5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。知晓医院护理管理目标知晓率100%中南大学湘雅二医2013年护理管理目标护理标准解读5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结应对知晓护理工作中长期规划主要内容确定护理管理组织体系护理标准解读目标与任务：总体目标

建成管理科学、服务一流、设施先进、稳步发展的护理服务体系倡导“关爱病人、快乐工作”理念打造“科学护理、特色护理、人文护理”的优质品牌促进护理工作更贴近临床、贴近患者、贴近社会护理服务实现患者满意、社会满意、政府满意

医院改革和发展护理专项规划护理标准解读目标与任务：护理管理1.逐步实现医院护理垂直管理2.加强三级护理管理体系3.有计划地扩大护理队伍4.完善人员调配机制与用工机制5.加快护理管理信息化建设6.完善绩效考核制度护理标准解读目标与任务：护理学科建设

1.确保成为校级、省级重点学科

2.卫生部护理重点专科

3.力争成为临床护理硕士点；积极创造条件，为争取临床护理博士点奠定基础

4.新增1-2个全省牵头的专科护理培训领域

5.建成湖南省护士应急能力、PICC培训基地

护理标准解读目标与任务：护理服务内涵1.成功创建全国百家“优质护理服务示范医院”2.100种疾病实施临床护理路径3.积极发展专科护理4.推出特色团队、护理服务明星5.新增护理专科门诊1-2个6.湖南省培养专科护士1000人护理标准解读目标与任务：护理人才培养

1.获得本科以上学历的护士50%以上，硕士及以上学历研究生5%以上

2.每年新增主任护师1名，副主任护师5-8名

3.硕士研究生导师10名以上，博士研究生导师1-2名

4.特聘国内外护理专家1名，从外校引进优秀护理研究生20名以上

护理标准解读目标与任务：护理教学

1.力争主编（副主编）国家统编教材1-2部

2.1-2人跻身中南大学中青年教师“三十佳”行列

3.每年新增与省内外1所学校联合办学护理标准解读目标与任务：护理科研

1.新增国家级科研项目1-2项，省部级以上科研项目20项以上

2.湖南省科技进步奖1-2项

3.每年发表护理学术论文200篇以上

4.每年主编或参编教材、专著10本以上护理标准解读目标与任务：护理文化

1.营造“关爱病人·快乐工作”的工作氛围

2.建设“科学护理、特色护理、人文护理”的优质护理品牌

3.网络平台、短信平台、《护理园地》建设与维护

4.编写一套反映医院护士工作、学习与生活的书籍

护理标准解读目标与任务：服务拓展1.每年新增一个病友俱乐部，举行病友联谊会2.继续开展“天使服务团”到社区送温暖的活动3.建立单病种的家庭护理支持网络平台4.推动联盟医院护理模式的改变护理标准解读专项规划主要指标序号各项指标2010年实际指标2015年预期指标指标属性1护士总人数15702450预期性指标2临床护理路径7100约束性指标3培养专科护士人数2001000约束性指标4卫生部重点专科01约束性指标5博士生导师01-2预期性指标6硕士学位点01预期性指标7硕士生导师410约束性指标8学校“三十佳”01-2约束性指标9国家级课题01-2预期性指标10省（厅）级课题1020预期性指标11获得硕士学位人数2560约束性目标12获得博士学位人数18约束性指标13牵头专科护士培训领域23预期性指标14医院护理服务明星010约束性指标15医院护理特色团队02-3约束性指标护理标准解读护理管理体系有效运行5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系确定护理管理组织体系护理标准解读5.1.3.1.C1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。应对临床护士分层级管理高级、中级、初级、专科护士各自明确自己属于哪个层级各自熟悉自己的岗位职责确定护理管理组织体系护理标准解读5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。应对护士知晓护理工作标准护理常规、补充护理常规操作规程护理核心制度专科护理常规护理参加以上内容培训护理单元、护理部有监管，持续改进确定护理管理组织体系护理标准解读按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效二、护理核心制度1.查对制度

1.1医嘱查对制度

1.2服药、注射、输液查对制度

1.3输血查对制度

1.4无菌物品查对制度

1.5手术安全核查制度2.值班、交接班制度3.分级护理制度4.执行医嘱制度5.抢救制度6.护理不良事件处理与报告制度7.消毒隔离制度8.护理安全管理制度护理标准解读医院护理质量管理委员会科护士长护士长责任护士直接负责患者护理分级监管护理标准解读护理人力资源管理5.2.1.1—5.2.1.5有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。应对知晓护理人员管理规定知晓各自的岗位职责和能力要求主管部门对自己的绩效考核(工作数量、工作质量等)同工同酬对薪酬和福利待遇满意度职业防护和健康保健我院护士无临时合同制护士，同工同酬护理标准解读5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。应对知晓个人能级与分管患者护理级别（特别注意危重患者）相符每位护士平均负责病人数≤8人各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定和方案知晓是否属于储备人员（培训、考核）中南大学湘雅二医院护理人力资源应急调配方案护理人力资源管理护理标准解读5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。1、中南大学湘雅二医院护理人员绩效考核细则2、护士节评选优秀等护理人力资源管理护理标准解读关于医院护理人员绩效考核的暂行办法中南大学湘雅二医院护理人员绩效考核细则一、医院绩效考核细则个人基本奖计算=基本奖系数值×科室类别权重×（职称类别权重+行政职务类别权重）二、科室绩效考核细则1．医德医风（总分为10分）考核内容包括职业道德、服务态度、行为规范等。其中，院级投诉1次扣4分、病区投诉1次扣2分，扣完为止；书面表扬1次奖2分。2．工作能力（总分为20分）考核内容包括岗位职责落实情况、责任制护理落实情况、“三基”理论和技能考核，与职称或能级相符要求的护理查房及会诊、教学、科研等情况。“三基”考核≥80分，得满分；每次（科或院）每低10分扣1分。其他督查发现1次不落实扣1分，扣完为止。3．工作数量（总分为20分）考核内容主要包括出勤情况。其中，周工作时数≥39小时，本项得满分，每降4小时扣1分，迟到或早退一次扣2分，旷工半天以上扣10分，扣完本项为止。4．工作质量（总分为30分）考核内容包括岗位职责落实效果、责任制护理效果等。其中，督查职责1次不落实，扣1分；发生1次缺陷重度、中度及轻度分别扣10、5、2分。5．难易程度（总分为10分）主要考核责任制护理病危、病重、急症、疑难数，处理各种突发事件数等。其中，处理各种突发事件1件奖1分；直接护理病危、病重、急症、疑难数超过科室月平均数10%奖励2分。6．患者满意度（总分为10分）考核采取随机调查5名出院患者对护士个人护理工作满意程度。其中，≥90%考核得满分，每降5%扣1分。护理标准解读护理质量管理与持续改进5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护士掌握分级护理的内容护理级别标识、患者的护理级别与病情相符对分级护理落实有检查、有持续改进卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知护理标准解读卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知综合医院分级护理指导原则第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三章分级护理要点第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。护理标准解读卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知综合医院分级护理指导原则第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。护理标准解读卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知综合医院分级护理指导原则第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护理标准解读5．3．2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）1．医院优质护理服务规划、目标及实施方案2．优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制3．知晓优质护理服务的目标和内涵护理质量管理与持续改进护理标准解读应对优质护理服务的目标：患者满意、社会满意及政府满意优质护理服务的主题：“夯实基础护理，提供满意服务”护理标准解读应对优质护理服务内涵实施优质护理是一个系统工程切入点：改革临床护理服务模式。实施责任护士对患者的全面负责——责任制整体护理。即：临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，即责任护士对其所负责患者的所有护理工作（包括专业照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等）全面负责。增强护士的责任感，密切护患关系，密切医护关系。对患者而言：在住院期间有责任护士负责；对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者落脚点：护士全面履行护理职责，不断丰富内涵，拓展外延，为患者提供全面、全程、主动、专业、人性化的优质护理服务。对患者专业的护理是患者治疗的一部分关键点：加强护士队伍的科学管理，调动护士工作的积极性护理标准解读5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2.科室定期检查，对存在问题有改进措施3．主管部门定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理质量管理与持续改进护理标准解读5．3．4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。1．护士具备技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理质量管理与持续改进护理标准解读5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。围术期护理常规、评估与处置流程护士知晓和掌握5.3.6-7遵照