病历书写刘课件

1、何谓扁平胸?〔20%〕2、扁桃体肿大的具体分度？〔30%〕3、触及乳房包块时应注意哪些方面？〔50%〕病历书写遵义医学院诊断学实验室实验目的与要求掌握完整病历及各种病历的书写要求。了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。病历概念是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。病历是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历书写概念是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗活动记录的行为。〔一〕内容真实、书写及时1.客观、真实、准确、及时、完整。2.按各种文件完成时间的要求及时记录。住院病历、入院记录：24h首次病程记录：8h病历书写的根本规那么和要求危急患者病历：及时完成抢救患者的相关记录：抢救结束后6h据实补记3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写的根本规那么和要求〔二〕格式标准、工程完整传统病历、表格病历1.表格病历工程无内容者画“/〞或“—〞，完整填写眉栏及页码。2.度量衡单位采用法定计量单位。3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。病历书写的根本规那么和要求病历书写的根本规那么和要求〔四〕字迹工整、签名清晰1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2.签名时写在右下角，签全名。病历书写的根本规那么和要求〔五〕审阅严格、修改标准1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应在72h内完成。XXX/xxx2.假设有错字，应在错字上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。病历书写的根本规那么和要求xxx2021-10-1409:15〔六〕法律意识、尊重权利注意表达患者的知情权和选择权1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人或是法定代理人签名。患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；病历书写的根本规那么和要求为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。病历书写的根本规那么和要求住院病历内容

病危〔重〕通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。住院病历书写内容及要求住院病案首页

医疗付款方式：□

第次住院病案号：_________________姓名____________性别□1男2女出生________年_____月___日年龄______婚姻□1未2已3离4丧职业__________出生地_________省（市）________县民族______国家______身份证号___________________工作单位及地址______________________________________电话_____________邮政编码_________________户口地址____________________________________________________________邮政编码_________________联系人姓名_______________关系_________地址___________________________电话_________________入院日期__________年_____月_____日____时入院科别_________病室________转科科别_________________出院日期__________年_____月_____日____时出院科别_________病室________实际住院_______________天门（急）诊诊断_________________________________________入院时情况：1．危2．急3．一般入院诊断：入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD—101．治愈2．好转3．未愈4．死亡5．其它主要诊断其它诊断损伤、中毒的外部因素医院感染名称住院病案首页手术、操作编码手术操作日期手术操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I助II助病理诊断病理号：___________药物过敏：

HbsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性2.阳性诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□

放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救_____次成功_____次科主任主（副主）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护师日期：_______年____月____日住院费用总计（元）：_____床费_____护理费_____西药______中成药______中草药_______放射________化验________输氧______输血_____诊疗________手术_______接生_________检查________麻醉费_______婴儿费______陪床费______其他________、________、________尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否随诊□1.是2.否随诊期限周月年示教病例□1.是2.否血型□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH□1.阴2.阳输血反应□1.是2.否3.未输输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml5.其它ml说明：医疗付款方式0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗

4.公费医疗5.大病统筹6.其它住院病历一般项目既往史现病史婚姻史及生育史家族史主诉摘要系统回顾个人史签名体格检查实验室及器械检查初步诊断住院期间常用医疗文书入院记录再次或屡次入院记24小时入出院记录24小时内入院死亡记录病程记录同意书入院记录：与住院病历相比，无系统回忆及摘要。再次或屡次入院记录患者因患同一种疾病〔旧病复发〕再次或屡次入住同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉：是记录患者本次入院的主要病症〔或体征〕及持续时间。现病史：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二次住院记录姓名×××性别男年龄65岁籍贯贵州省湄潭县出生地贵州湄潭民族汉族婚姻已婚通讯地址贵州省遵义市白沙路50-5电作单位遵义市长征厂职业工人入院日期2011-06-0311:05入院日期2011-06-0312:05病史陈述者患者本人可靠程度可靠第一次住院住院时间：2009-10-21—2009-11-05住院号：123456住院诊断：1.2型糖尿病

2.原发性高血压3级极高危组本次住院病史主诉反复多饮、多尿、多食3年，加重2周。现病史略既往史、个人史、婚育史家族史参阅前病历，无特殊补充。24小时入出院记录

24小时内入院死亡记录患者入院缺乏24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录〞专页。其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就写多少内容患者入院缺乏24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录〞专页病程记录对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容：患者病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及近亲属告知的重要事项等。住院期间常用医疗文件病程记录一般病程记录特殊病程记录病程记录

---一般病程记录2021-06-0311:06病程记录入院经补液、纠正电解质紊乱后，患者自觉乏力、头晕明显改善，饮食有所增加，无反酸、嗳气、腹胀，已排大便，颜色正常。查体：BP126/70mmHg精神较前好转，面色红润。心率90次/分，律齐，心音有力。腹软，肠鸣音正常。今晨复查电解质：血钾3.45mmol/L，血钠140mmol/L，其余工程正常。×××主治医师查房后分析病情：患者总体病情较入院时好转，血钾有所上升，但仍偏低，需继续口服及静脉补钾，可适当进食富含高钾食物如橘汁等，并注意监测电解质，据结果调整补钾、补液方案。/×××1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排〔一〕首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。病程记录----首次病程记录2011-06-0311:05首次病程记录一、病例特点

××，男，65岁，因“多饮、多尿、多食2年，加重1周”入院。2年前无诱因出现饮水量及尿量较前明显增加，尿量24h达2500ml以上，并有易饥多食，体重无明显下降，无心悸、怕热、多汗，无头痛及视力障碍，未引起重视，上述症状反复发作。1周前症状加重，乏力明显。于我院内分泌科就诊，查空腹静脉血糖“10.31mmol/L”，以“糖尿病”收住我科。自发病以来，精神、睡眠基本正常，大便无异常，小便如上所述。体格检查：T36.5℃P86次/分R18次/分BP110/70mmHg身高165cm体重70kg发育正常，营养良好，超力型，自主体位，查体合作。视力无下降。咽无充血，扁桃体不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。痛触觉正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：空腹静脉血糖（2011-06-03我院）10.31mmol/L，餐后2h静脉血糖（2011-06-03我院）16.53mmol/L。二、初步诊断及依据

2型糖尿病依据：1.多饮、多尿、多食2年；

2.起病年龄大于40岁，起病缓慢，超力体型，无自发酮症倾向；

3.空腹及餐后血糖分别为10.31mmol/L、16.53mmol/L，达诊断标准。三、鉴别诊断

1型糖尿病：多见于青少年，起病急，症状重，多消瘦，不治疗情况下易发生酮症酸中毒，该患者与之不符，故不考虑此病。继发性糖尿病：该患者无甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症等疾病临床表现，故不考虑此类疾病。四、诊疗计划

1.糖尿病健康教育，严格糖尿病饮食，嘱其适当运动，控制体重；

2.降糖：格列美脲2mgqd（早餐前30分口服），二甲双胍0.5gbid，吡格列酮15mgqd；

3.抑制血小板聚集，防止血栓形成：肠溶阿司匹林0.1gqd；

4.完善常规辅助检查；

5.待上级医师查房。

×××

是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。病程记录

----上级医生查房记录对新入院的危重患者入院24h内，应有上级医师查房记录。2011-06-0510:35×××主治医师查房记录一、病例特点

65岁男性患者，2年前出现多饮、多尿、易饥多食，无明显体重下降，无心悸、怕热、多汗，无头痛及视力障碍，未采取诊疗措施，上述症状反复发作。1周前症状加重，乏力明显，无纳差，无肢端麻木及活动障碍。于我院查空腹静脉血糖“10.31mmol/L”。病后视力无下降，无劳力性心悸、气促，无水肿，无大便习惯改变。有糖尿病家族史。体格检查：BP120/80mmHg身高165cm体重70kg超力型。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。痛触觉正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：空腹静脉血糖（2011-06-03我院）10.31mmol/L，餐后2h静脉血糖（2011-06-03我院）16.53mmol/L。二、诊断及依据

2型糖尿病依据：1.多饮、多尿、多食2年；

2.起病年龄大于40岁，起病缓慢，超力体型，有糖尿病家族史，无自发酮症倾向；

3.空腹及餐后血糖分别为10.31mmol/L、16.53mmol/L，达诊断标准。三、鉴别诊断

1型糖尿病：多见于青少年，起病急，症状重，多消瘦，不治疗情况下易发生酮症酸中毒，该患者与之不符，故不考虑此病。继发性糖尿病：该患者无甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症等疾病临床表现，故不考虑此类疾病。四、进一步检查

1.完善常规辅助检查；

2.查C-肽、HbA1c、24尿微量白蛋白定量、糖尿病足筛等相关检查。五、诊疗计划

1.糖尿病健康教育，严格糖尿病饮食，嘱其适当运动，控制体重，禁烟；

2.降糖：格列美脲3mgqd（早餐前30分口服），二甲双胍0.5gtid，吡格列酮15mgqd；

3.抑制血小板聚集，防止血栓形成：肠溶阿司匹林0.1gqd；

4.改善微循环：灯盏花素40mgivgttqd。

/×××

指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师以上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。内容：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称、讨论意见及主持人小结意见等。

病程记录

----疑难病例讨论记录会诊记录系指患者在住院期间需要他科〔院〕医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、医师签名等。会诊意见内容：会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间、病情的分析、诊断和进一步检查及治疗的意见、医师签名等。

病程记录

----会诊请眼科会诊记录姓名：袁××年龄：57岁床号：22住院号：633411科别：眼科会诊类别：普通会诊会诊科室：内分泌科病区诊断：1.2型糖尿病1.1糖尿病周围神经病变1.2糖尿病眼病？病史特点：因“乏力、气促1年，多饮、多汗1月〞入院。1周前发现视力下降，视物模糊。查体：晶体无混浊，粗测视力无明显下降。会诊目的：协助诊治，明确有无糖尿病眼病。记录者：李××记录时间：2021-06-0311:22

多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。常规会诊在会诊申请后48h内完成。急会诊在会诊申请后10分钟内到场。

病程记录

----会诊转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成〔紧急情况除外〕；Sub01DepartmentSub02Department转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录记录

转出记录

转入记录

病程记录

----转科记录患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交〔接〕班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。

病程记录

----交〔接〕班记录

住院时间较长，病情有重大转折或超过1个月者可作阶段小结。内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗方案和医师签名等。

病程记录

----阶段小结患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容：病情变化时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称。

病程记录

----抢救记录

在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录。麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

病程记录

----麻醉记录在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录。在操作完成后即刻书写。

病程记录

----有创诊疗操作记录

经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，在患者出院时及时完成。一式两份，正页归档，附页交患者或其近亲属。由经治医师书写，主治医师审签。

病程记录

----出院记录

出院记录姓名：性别：年龄：第次住院住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日入院情况〔主要病症、体征、辅查结果〕：入院诊断诊疗经过：出院诊断：出院情况〔主要病症、体征、辅查结果〕：出院医嘱：特别忠告：签名：经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成〔最迟不超过24h〕。内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔病情演变、抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断等。与患者家属商谈尸体解剖的情况。

病程记录

----死亡记录

病程记录

----死亡讨论记录

病程记录

----同意书体

温

单医嘱

——书写资格是指医师在医疗活动中下达的医学指令〔包括患者床位变动，由监护室到普通病床等〕医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本院医师或进修医师书写研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消〞字样并签名

医嘱——书写原那么医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消〞字样并签名遵义医学院附属医院长期医嘱单姓名：×××性别：男科室：×××床号：45住院号：123456开始长期医嘱医生签名执行护士签名停止医生签名停止护士签名月日时间月日时间月日时间月日时间××××内科护理常规××××××××‥‥二级护理‥‥‥‥‥‥低盐低脂饮食‥‥‥‥‥‥双氢克尿噻25mgbid‥‥‥‥××××××××××××‥‥安体舒通20mgqd‥‥‥‥××××××××××××‥‥倍他乐克6.25mgbid‥‥‥‥××××厄贝沙坦37.5mgqd××××××××××××双氢克尿噻25mgqd××××××××‥‥肠溶阿司匹林0.1qd‥‥‥‥‥‥5%葡萄糖500ml‥‥‥‥‥‥ATP40mg‥‥‥‥‥‥Co-A100uivgttqd‥‥‥‥‥‥10%氯化钾10ml‥‥‥‥××××普通胰岛素6u××××××××遵义医学院附属医院临时医嘱单姓名：×××性别：男科室：×××床号：45住院号：123456起始临时医嘱内容医生签名执行时间护士签名月日时间××××明日查血常规××××××‥‥尿常规‥‥‥‥‥大便常规‥‥‥‥‥肝功、肾功、电解质、血糖‥‥‥‥‥腹部常规B超‥‥‥‥‥心电图‥‥‥‥‥胸片‥‥‥‥‥双氢克尿噻1瓶‥‥‥‥‥倍他乐克1盒‥‥‥‥‥安体舒通1瓶‥‥‥‥‥厄贝沙坦1盒‥‥‥‥‥5%葡萄糖250ml‥‥‥‥‥ATP40mgivgtt‥‥‥××××Co-A100u××××××辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、检查工程、检查结果、报告日期、报告日期、报告人员签名等门诊病历门诊病历封面式样××医院门诊病历门诊病历编号：姓名性别出生年月身份证号婚姻民族职业药物过敏史工作单位住址初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊病历记录

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。初诊病历记录和复诊病历记录

患者就诊时及时完成主诉

重点不突出、不准确、含糊其词；主要症状和（或）体征及持续时间不准确。与现病史不符常见书写缺陷

既往史个人史婚育史家族史病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。病

历

书

写

常

见

错

误现病史

对患者本次发病原因、病情演变过程、主要病症特点等表达不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述不具体、欠条理性、主次不清。病程记录

未及时或按规定时间记录；病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。医疗机构病历管理规定

医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。医疗机构病历管理规定不得泄露患者隐私。门〔急〕诊病历和住院病历应当标注页码。

住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。医疗机构病历管理规定

住院病历姓名李XX性别女年龄46岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义市出生地贵州省遵义市职业无工作单位无现住址遵义市大连路铁路局家属院105栋4单元3楼1号联系入院日期2021年03月23日09:30时记录日期2021年03月23日15:30时病史表达者患者本人可靠程度可靠主诉发热、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。现病史2天前淋雨后突发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达41℃，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感冒〞，给予“青霉素V钾〞每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎〞，遂以“肺炎〞收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。住院病历姓名xxx性别x年龄〔岁、月、天〕婚姻xx民族x出生地xxx工作单位xxx职业xxx现住址〔详细〕xxx联系xxx入院日期xxx记录日期xxx病史表达者xxx可靠程度xxx病史□□主诉□……。□□现病史□……………………………。□□既往史□………………………………。□□系统回忆□□呼吸系统□……………。□□消化系统□………

…………。□□循环系统□………………。□□泌尿系统□………………。□□造血系统□………………。□□内分泌系统□………。□□神经精神系统□………………。□□肌肉骨骼系统□………………。□□个人史□…………

………………。□□婚姻史□…………

………………。□□月经及生育史□…………………

………………。□□家族史□…………

………………。

体格检查

□□一般情况□体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压

/mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，安静面容，神志清楚，查体合作。□□皮肤及粘膜□颜色正常、无黄染，弹性尚好，无皮疹及出血点、紫癜及瘀斑，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣、溃疡及瘢痕等。□□淋巴结□耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。□□头部及其器官□□头颅□大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。□□眼□眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约4mm，对光反射灵敏，集合反射存在。

□□耳□听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，耳屏、乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。□□鼻□无鼻塞，无畸形及鼻翼扇动，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。□□口腔□唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。□□咽□无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大。□□喉□无声嘶及失声。□□颈部□两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

□□胸部□胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。□□肺部□□视诊□呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。□□触诊□胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。□□叩诊□双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，两侧肺下界移动度均为7.0cm。□□听诊□双肺呼吸