与抗感染治疗有关的几个问题课件

2024/4/11谈谈：

与抗感染治疗有关的几个问题急诊科陈新国2024/4/12抗感染治疗的临床思维感染？感染标志物：PCT/CRP/WBC？感染部位/组织器官？临床征象？临床专家！影像学检查？影像学专家！病原菌？流行病学资料经验性治疗。细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与GM试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？2024/4/13抗感染治疗的临床思维抗感染治疗策略？选什么抗菌药物？流行病学资料？细菌培养与药敏试验？特殊病原菌？特殊部位？严重度？联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？方案：PD/PK理论？剂量？Q12h/q8h/q6h？静推？静滴？2h方案？疗程？疗效？经验治疗目标治疗？主要内容细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与GM试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？2024/4/142024/4/15

细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？半定量细菌培养法——四区划种++++++++++细菌培养半定量培养结果的临床意义

半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义+≤104±多为污染菌

++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++≥107±多为感染菌81〕药敏试验根本概念2〕药敏试验的临床价值3〕报告解读2024/4/1药敏试验9根本概念药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性2024/4/110药敏试验概念:测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。预测抗菌药物的临床治疗效果。并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施目标性治疗。结果判断标准:目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。2024/4/111CLSI〔临床实验室标准研究所〕简介CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感〔S〕、中介〔I〕、耐药〔R〕。敏感：最高血药浓度＞4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度≈MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。CLSI版本M100-S192024/4/1抑菌环直径与MIC抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌浓度〕：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。2024/4/11213/77抑菌环直径和最低抑菌浓度〔MIC〕分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准14抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：指细菌在“野生菌〞状态下能被抗生素在体内到达有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌那么为天然耐药菌。2024/4/115细菌的耐药性细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药〔固有耐药〕：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。获得性耐药不断在变化〔其变化频率与抗生素应用相关〕，不能预测，需要做药敏试验。2024/4/12024/4/11617药敏试验的临床价值评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。2024/4/118药敏报告解读药敏试验药物选择

特殊耐药机制的解读阳性报告结果的解读阴性结果的解读2024/4/12024/4/119药敏试验药物选择目前，抗菌药物多达200种，药敏试验不可能也没必要测定每1种药物。2024/4/1药敏试验药物选择CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原那么是代表性和预测性。代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种。----抗生素的等效性。20药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林/头孢西丁耐药葡萄球菌属所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感222024/4/1天然耐药不做药敏试验的药物与细菌

细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌万古霉素（中介）

酪黄肠球菌万古霉素（中介）

粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类

屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属氨基青霉素、羧基青霉素类

沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟肠杆菌头孢西丁

产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌呋喃妥因、四环素

普通变形杆菌氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍尔德菌

氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素、TMP/SMX

25常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种天然耐药鲍曼不动杆菌氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素铜绿假单胞菌氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶洋葱伯克霍尔德菌氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌除外替卡西林/克拉维酸的所有β-内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素克雷伯菌属、变异枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁摩根摩根菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因普罗维登斯菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因奇异变形杆菌多粘菌素E、呋喃妥因普通变形杆菌氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E沙门菌属头孢呋新(在体外试验可能显示活性,但体内没有活性)流感嗜血杆菌青霉素、红霉素、克林霉素肠球菌除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸26有些抗菌药物／微生物组合在体外可出现活性，但临床上那么无活性〔无效〕，在报告中不应报告为敏感。2024/4/1细菌的主要耐药机制通道蛋白改变渗透性降低OrpD2LPS泵出机制主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal

A靶点突变青霉素结合蛋白2a氨基糖苷类FQ……其它：产生生物被膜，休眠状态等。特殊耐药机制不常见的细菌耐药机制碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐万古霉素的肠球菌〔VRE〕耐万古霉素的葡萄球菌〔VRSA〕2024/4/1282024/4/129多重耐药〔MDR〕：指细菌同时对三种以上结构不同〔作用机制不同〕抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药〔XDR〕：指细菌只对1或2种结构不同〔作用机制不同〕抗菌药物敏感，其它都耐药；全耐药〔PDR〕：细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与局部XDR、MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌；产碳青霉烯酶肠杆菌〔产KPC酶、包括产NDM-1细菌〕2024/4/130阳性报告结果的解读病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：〔定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。〕会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：①用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染病症依然存在。②或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染病症好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，屡次送检可排除。2024/4/131半定量培养结果的临床意义

半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义+≤104±多为污染菌

++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++≥107±多为感染菌2024/4/1药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)；(2)细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜)；(3)感染部位与药动学因素；(4)给药剂量和用药方式不当等。一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。33解决方法：1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。2.根据药动学和药效学参数〔PK/PD〕制订给药方案。时间依赖型药物：%T＞MIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。34MIC越低的药物越好，这是不一定的。因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且假设细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的药物就一定越好。MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，MIC越低〔离中介值越远〕说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，假设MIC值升高，可认为其耐药性提高。总之：感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。不同种抗菌药物之间MIC无可比性。目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。2024/4/1我们想用的药物在药敏试验中没有做。可能是天然耐药。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。2024/4/135肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用2024/4/1362024/4/1372024/4/1382024/4/1392024/4/1402024/4/1412024/4/142非发酵菌感染的特点假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。2024/4/1432024/4/144铜绿假单胞菌感染2024/4/1452024/4/146病原宜选药物可选药物败血症头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类医院获得性肺炎哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类2024/4/1472024/4/1482024/4/149不动杆菌属药敏试验2024/4/1502024/4/151葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择2024/4/1522024/4/1532024/4/1542024/4/1552024/4/156肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择2024/4/1572024/4/1582024/4/15960阴性报告结果的解读2024/4/12024/4/161G试验与GM试验能告诉我们什么？侵袭性真菌感染的定义条件致病性真菌念珠菌属曲霉属其他机体免疫低下时侵袭性真菌感染的特点1.不产生内毒素和外毒素致病机理不明4.早期病症无特异性，往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高2.致病力一般较弱，机体免疫低下时发生3.感染菌种变化，白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增长趋势上升明显方法特点传统检查直接培养真菌法耗时长,阳性率低，结果是定性的，有些标本采集困难。可以区分菌种。辅助方法：临床表现，免疫学，病理学，影像学检查等观察期不确定，费时费力，特征性不明显并对医师的专业水平要求高非传统检查1.G试验：通过检测(1-3)-β-D-葡聚糖的含量，判断是否有真菌感染耗时短，灵敏度高，特异性强，定量检测可判断感染严重程度2.GM试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗原检测。判断是否曲霉属真菌感染3.PCR技术：真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查和真菌核酸检测侵袭性真菌感染的临床检测方法b1,6葡聚糖

磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteinsβ1,3真菌细胞膜、壁结构羊毛固醇C－14去甲基化酶14位复原和7－8位异构酶角鲨烯环氧化酶真菌细胞壁成分1-3-β-D-葡聚糖本质及特点真菌细胞壁成分，占50%以上1其他微生物、动物及人的细胞不含该成分2用于侵袭性真菌感染的早期诊断3(1-3)-β-D-葡聚糖特性1.2.3.对热极为稳定，高压121℃并不能使其灭活。在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含量较多，对G试验灵敏。当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，(1-3)-β-D-葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其去除。在浅部真菌感染中，(1-3)-β-D-葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。1，3-β-D葡聚糖检测〔简称G试验〕1-3-β-D-葡聚糖可特异性激活鲎〔Limulus〕变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。（1-3）

-D-GlucanLAL-RM(反应物)G因子活化G因子凝固酶原

凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）试验反应机理图：G试验检测的特点

可诊断多种致病真菌感染：

念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。G试验检测一般先于临床病症平均四天。BG值升高平均早于发热5d，早于呼吸道病症平均10.7d，早于HRCT检查平均9.3d。高蕾，周新.(1，3)一β—D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义[J].中国感染与化疗杂志,2021,3(2),123-125.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查。J.Clin.Microbiol.2021.46:1009–1013.参考值检测值﹤10pg/ml，阴性。检测值介于10～20pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血检测。检测值﹥20pg/ml，阳性(深部真菌感染)，建议再次采血以确诊。标本采集及保存脂肪乳假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致试验呈假阴性。建议：①与GM试验联合可提高阳性率。②2次或2次以上阳性可降低假阳性率。③高危患者建议每周检测1-2次。④高危人群动态监测。半乳甘露聚糖抗原检测〔简称GM试验〕半乳甘露聚糖〔galactomannan，GM〕是曲霉菌细胞壁的组成成分，当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。诊断：侵袭性曲霉菌感染〔IPA〕。假阳性：①应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。②与其他的细菌成分有交叉反响：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢等。③谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。④肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断。G试验、GM试验鉴定范围比照种属G试验GM试验念珠菌属＋－镰刀菌属＋－隐球菌属－＋曲霉菌属＋＋青霉/拟青霉＋＋接合菌纲－－2024/4/177内毒素检测又能提供什么信息？外层菌体多糖（O抗原），与细菌侵袭力有关。中层同一种属之间是相同的。内层特殊的糖磷脂，起毒性作用，而无种属特异性。特异性多糖核心多糖类脂A内毒素细菌内毒素〔Endotoxin〕是革兰氏阴性细菌细胞壁结构中的脂多糖〔LPS〕，这些成分只在细菌死亡裂解后才释放到菌体外或活菌以发泡形式将其释出。内源性内毒素血症外源性内毒素血症产生原因肠道内毒素的吸收1有效的抗菌治疗后，细菌崩解23败血症时血中细菌的释放输入了含有细菌的药物、血液或者体液等。革兰氏阴性菌的释放内毒素血症临床病症主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。病症和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统病症，以及休克、血压下降、组织灌流缺乏、缺氧及酸中毒等。

内毒素血症的临床病症最严重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DIC等。病死率极高。体液内毒素水平增高是严重细菌性感染〔尤其是革兰染色阴性菌〕的一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反响综合症的可靠指标。内毒素水平不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的参数。因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测。内毒素检测的临床意义检测物质:脂多糖(内毒素主要成分)。脂多糖可特异性激活鲎〔Limulus〕变形细胞裂解物中的C因子，再激活B因子，经过一系列反响，最终引起裂解物凝固的过程。实验原理细菌内毒素