肝性脑病护理

关于肝性脑病护理学习目标识记：概念。常见症状、体征和并发症。病因和诱因。治疗原则和要点。

理解：发病机制。常用的实验室检查的意义。

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肝性脑病应用：能够应用护理程序为患者提供恰当的护理措施及健康教育。第3页,共63页，2024年2月25日，星期天定义肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。第4页,共63页，2024年2月25日，星期天严重肝病代谢紊乱意识障碍行为失常昏迷中枢神经系统功能失调定义第5页,共63页，2024年2月25日，星期天门体分流性脑病

门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。亚临床或隐性肝性脑病

指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。第6页,共63页，2024年2月25日，星期天病因

各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见

门体分流手术后急性或爆发性肝功能衰竭重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期第7页,共63页，2024年2月25日，星期天高蛋白饮食上消化道出血排钾利尿放腹水秘便尿毒症低血糖

镇静药使用不当常见诱因感染重点必考第8页,共63页，2024年2月25日，星期天发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑第9页,共63页，2024年2月25日，星期天发病机理

病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说第10页,共63页，2024年2月25日，星期天氨中毒学说

一、氨的形成和代谢1、氨的形成

胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g),食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解

肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨

骨骼肌和心肌：运动时产氨NH4

NH3

H+

OH-

+第11页,共63页，2024年2月25日，星期天2、氨的清除：

肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量第12页,共63页，2024年2月25日，星期天氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质－分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌：运动NH3入血PH<6＋H+NH4+粪便排泄PH>6代谢1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分）→肾2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.肾→尿素、铵盐→排出4.肺→呼出产生第13页,共63页，2024年2月25日，星期天有毒性，通过血脑屏障相对无毒性，不能通过血脑屏障结肠内pH>6，NH3大量弥散入血，结肠内pH<6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄第14页,共63页，2024年2月25日，星期天二、肝性脑病时血氨增加的原因

清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低

门体分流氨绕过肝脏进入体循

环

生成过多：第15页,共63页，2024年2月25日，星期天三、氨对中枢神经系统的毒性作用血氨过高刺激大脑摄取精氨酸抑制丙酮酸脱氢酶活性NO乙酰辅酶A生成抑制星形细胞干扰脑中三羧酸循环积聚谷氨酸盐α-酮戊二酸

谷氨酸缺乏能量供应不足大脑抑制增加大脑不能维持正常功能

第16页,共63页，2024年2月25日，星期天芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和苯乙醇胺与与去甲肾上腺素竟争受体假神经递质学说第17页,共63页，2024年2月25日，星期天

1.兴奋性神经递质多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。

2.抑制性神经递质

γ-氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺。第18页,共63页，2024年2月25日，星期天

γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说（GABA/Bz） 肠道细菌

γ-氨基丁酸 门体分流肝衰竭 体循环

GABA受体结合 氯离子传导进入突触后神经元，

神经传导抑制 肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。肝性脑病是由于抑制性递质GABA增多所致。第19页,共63页，2024年2月25日，星期天肝脏病变时芳香氨基酸分解减少胰岛素降解减少促进支链氨基酸进入肌肉组织芳/支比例增高使芳香更易进入脑组织使脑中假性神经递质增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代谢失衡第20页,共63页，2024年2月25日，星期天支链芳香第21页,共63页，2024年2月25日，星期天芳香支链第22页,共63页，2024年2月25日，星期天临床表现急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。第23页,共63页，2024年2月25日，星期天

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期

一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）第24页,共63页，2024年2月25日，星期天

一期（前驱期）

轻度性格改变和行为失常

欣快激动、淡漠少言、衣冠不整随地便溺，吐词不清，缓慢。

扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖脑电图多正常历时数日或数周，有时症状不明显第25页,共63页，2024年2月25日，星期天扑翼样震颤

是由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。第26页,共63页，2024年2月25日，星期天

二期（昏迷前期）特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。三力：定向力、理解力、计算力减退。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛Babinski征阳性扑翼样震颤脑电图特征性异常可出现不随意运动和运动失调第27页,共63页，2024年2月25日，星期天

三期（昏睡期）

特点：以昏睡和精神错乱为主昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有神志不清和幻觉扑翼样震颤肌张力增加脑电图异常波第28页,共63页，2024年2月25日，星期天

四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应腱反射和肌张力亢进，检查不合作深昏迷对各种反射消失，肌张力降低瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度脑电图明显异常第29页,共63页，2024年2月25日，星期天

慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）第30页,共63页，2024年2月25日，星期天

肝性脑病临床分期的主要表现分期主要表现肝震颤肌张力脑电图一期轻度性格改变++多正常行为失常二期意识错乱睡眠错乱行为失常++特征性三期昏睡精神错乱++异常四期昏迷-降低明显异常第31页,共63页，2024年2月25日，星期天

肝功能损害严重：黄疸、出血倾向、肝臭易并发感染、肝肾综合征、脑水肿

亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病

无任何临床表现，仅心理智能测验、诱发电位异常。在驾驶交通工具时，易发生交通事故第32页,共63页，2024年2月25日，星期天蜘蛛痣腹水肝掌第33页,共63页，2024年2月25日，星期天辅助性检查一、血氨

正常空腹静脉40-70μg/dl,动脉是静脉

的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、脑电图

有诊断价值、预后意义典型：出现普遍性θ波或三相波，4-7次/秒出现δ波，1-3次秒三、心理智能测试第34页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断及鉴别诊断

主要诊断依据严重肝病和门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高第35页,共63页，2024年2月25日，星期天治疗

（一）一般治疗（消除诱因) 1.饮食

(1)三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。

(2)每日供给热量5.0～6.7kJ,足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食 者可经鼻胃管供食。

(3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。

(4)鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液.第36页,共63页，2024年2月25日，星期天(5)每日可进3～6g必需氨基酸。(6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。(7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。(8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至40~60g/d。以植物蛋白为主。第37页,共63页，2024年2月25日，星期天2.慎用镇静药肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3），并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。第38页,共63页，2024年2月25日，星期天3.止血和清除肠道积血上消化道出血是HE重要诱因，出血者应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁80～100ml导泻，乳果糖稀释致33.3％进行灌肠。4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。5.控制感染、纠正缺氧和低血糖第39页,共63页，2024年2月25日，星期天(二）药物治疗1.减少肠道氨的生产和吸收（1）灌肠或导泻口服或鼻饲25％硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。（2）抑制细菌生长新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等，第40页,共63页，2024年2月25日，星期天

2.促进体内氨的代谢

(1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA)20g/div.(2)鸟氨酸-α-酮戊二酸作用同OA.(3)苯甲酸钠治疗急性门体分流性脑病，剂量日二次，每次口服5g。第41页,共63页，2024年2月25日，星期天(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠 每次用4支，加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。(5)精氨酸

10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，药呈酸性，适用pH偏高的患者。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。第42页,共63页，2024年2月25日，星期天3.GABA/BZ复合受体拮抗药

GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（SEP）有明显改善，但停药数小时后症状复发。剂量为0.5mg－1mg加0.9％生理盐水10ml在5分钟内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。或1mg/h持续静点。第43页,共63页，2024年2月25日，星期天4.减少或拮抗假神经递质口服或静脉输注支链氨基酸液，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。250ml,2/d,与10%GS串联后静点。第44页,共63页，2024年2月25日，星期天（三）其他治疗

1.减少门体分流介入法钢圈或气囊栓塞门脉系统，减少分流。

2.人工肝用MARS、血液灌流、血液透析清除血氨，有一定疗效。

3.肝移植对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。

4.肝细胞移植门静脉和肝内移植或脾内移植。第45页,共63页，2024年2月25日，星期天（四）对症治疗

1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。腹水患者入液量控制尿量加1000ml。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。

2.保护脑细胞功能冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

3.保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开给氧。第46页,共63页，2024年2月25日，星期天4.防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。5.腹膜或肾脏透析氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。第47页,共63页，2024年2月25日，星期天护理诊断急性意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。第48页,共63页，2024年2月25日，星期天护理目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。第49页,共63页，2024年2月25日，星期天护理措施一般护理病情观察用药护理心理护理健康指导第50页,共63页，2024年2月25日，星期天一般护理绝对卧床休息，专人护理。饮食护理：见下表。第51页,共63页，2024年2月25日，星期天饮食护理第52页,共63页，2024年2月25日，星期天禁用碱性溶液灌肠去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液第53页,共63页，2024年2月25日，星期天病情观察肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。第54页,共63页，2024年2月25日，星期天用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。第55页,共63页，2024年2月25日，星期天精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。第56页,共63页，2024年2月25日，星期天心理护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。第57页,共63页，2024年2月25日，星期天健康指导

疾病知识指导：

避免肝性脑病的诱