蛋白尿的诊断思路与技巧

关于蛋白尿的诊断思路与技巧正常人尿液中仅含有微量蛋白质，每日排泄尿蛋白仅20－80mg/24h。正常尿蛋白的组成白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白小分子量蛋白：肌红蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等第2页,共20页，2024年2月25日，星期天尿中蛋白质增多，尿常规定性方法检查为阳性或定量超过150mg/24h称为蛋白尿。肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿第3页,共20页，2024年2月25日，星期天第4页,共20页，2024年2月25日，星期天肾小球性蛋白尿肾小球滤过膜损伤－>孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失－>滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。第5页,共20页，2024年2月25日，星期天肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。第6页,共20页，2024年2月25日，星期天肾小管性蛋白尿由于小管炎症、中毒等引起小管损害，致肾小球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而产生蛋白尿。以α2、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多为主；白蛋白正常或轻度增多。每日尿蛋白排出量通常在1g以下。第7页,共20页，2024年2月25日，星期天混合性蛋白尿肾小管和肾小球均有损害。尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。第8页,共20页，2024年2月25日，星期天溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能均正常，血中异常蛋白质增加（如MM或急性溶血），经肾小球滤出，肾小管不能完全将其吸收所致。尿蛋白定性＋～＋＋，尿中可检出轻链、本－周蛋白，或含铁血黄素试验呈阳性反应。第9页,共20页，2024年2月25日，星期天组织性蛋白尿肾小管代谢产生的蛋白质肾组织破坏分解的蛋白质由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入终尿尿蛋白定量常为±～＋，定量在1g以下。第10页,共20页，2024年2月25日，星期天假性蛋白尿肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、粘液等含蛋白成分的物质，也可出现尿蛋白阳性。第11页,共20页，2024年2月25日，星期天临床上蛋白尿的类型间歇性蛋白尿良性暂时性蛋白尿功能性（生理性）蛋白尿直立性蛋白尿持续性蛋白尿无症状性蛋白尿大量蛋白尿第12页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿的临床思维区分蛋白尿是生理性、直立性还是病理性病理性蛋白尿的定位分析蛋白尿的定量及病因确定第13页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿定性生理性蛋白尿尿蛋白量一般不超过500mg/d。多由剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、注射白蛋白或血浆蛋白等诱发。去除诱发因素后蛋白尿可自行消失。直立性蛋白尿直立时出现，卧位时消失，尿蛋白在1g以下。多见于年青人。蛋白尿随时间推移可慢慢缓解，很少发生高血压及肾功能不全。预后良好，无须治疗，随访观察。第14页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿定性病理性蛋白尿排除生理性因素及体位因素后。持续性存在，由肾脏病变所致。无症状性蛋白尿：无明显临床症状，尿蛋白量低于2.0/24h，一般不合并低蛋白血症。大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量超过3.0g，出现水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现。重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相关。第15页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿的定位尿圆盘电泳低分子量蛋白尿（分子量在10000～50000道尔顿之间）

溢出性蛋白尿肾小管性蛋白尿中、高分子量蛋白尿（分子量在50000～1000000道尔顿之间）：

肾小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，提示小球及小管均有损害，肾脏病变范围较广泛）

第16页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿定量定量＜2.0g/d：肾小管性蛋白尿定量＞2.0g/d：肾小球性蛋白尿定量＞3.5g/d：肾病综合征第17页,共20页，2024年2月25日，星期天病理性蛋白尿原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病蛋白尿定因结缔组织疾病肾损害代谢性疾病肾损害血液系统疾病肾损害肝脏疾病相关性肾病肿瘤相关性肾病肾组织病理第18页,共20页，2024年2月25日，星期天蛋白尿的分析应注意的几个问题蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应关系。临床上当蛋白尿由多变少时，注意鉴别两种可能：治疗有效：肾脏病变好转，蛋白尿减少；治疗失败：肾脏病变恶化，小球滤过率降低，尿蛋白滤过减少。可以通过肌酐清除率