苯丙酮尿症患儿的护理

关于苯丙酮尿症患儿的护理遗传代谢病

酶

底物产物

受体、载体基因突变第2页,共65页，2024年2月25日，星期天研究发展历程1934年,挪威医生Folling在2名同胞兄弟的尿中发现大量苯丙酮酸,此病即得名为苯丙酮尿症。

Jervis的进一步研究证实,PKU是一种常染色体隐性遗传病。

PKU患者无法将苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)转化为酪氨酸(tyrosine,Tyr),导致Phe在体内蓄积,引发疾病。此后低Phe奶方,食疗,PKU新生儿普查成为PKU的主要治疗方法。近年来对BH4替代疗法和基因治疗的研究成为PKU患者能够正常饮食的希望。第3页,共65页，2024年2月25日，星期天概述苯丙酮尿症是由苯丙氨酸代谢途径中肝脏苯丙氨酸羟化酶缺陷所致，使得苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出

属常染色体隐性遗传病美国1:14000日本1:60000我国发病率1：11000北方高于南方第4页,共65页，2024年2月25日，星期天发病机制一、苯丙氨酸（PA）来源及作用

1、必需氨基酸（200~500mg)：食物吸收

2、体内合成蛋白质和酪氨酸二、发病类型

1、典型：肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH)2、非典型：缺乏苯丙氨酸羟化过程中所必需的辅酶第5页,共65页，2024年2月25日，星期天发病机制

GTP－CH三磷酸二氢新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氢蝶呤四氢生物蝶呤苯丙氨酸PAH（缺乏）酪氨酸酪氨酸色氨酸5-羟色胺DOPADHPR醌式二氢生物蝶呤

BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，对羟基苯乙酸↑黑色素，甲状腺素，肾上腺素↓4

鸟苷三磷酸（GTP）BH4BH4第6页,共65页，2024年2月25日，星期天护理评估（一）健康史了解患儿家族史母亲妊娠年龄，孕期是否接受化疗药物近亲结婚患儿是否有智力低下、体格发育落后等

第7页,共65页，2024年2月25日，星期天护理评估（二）身体状况出生时都正常，通常3～6个月时始出现症状，1岁时症状明显1、神经系统：智能发育落后是突出表现,

多动、癫痫，肌张力增高等

第8页,共65页，2024年2月25日，星期天护理评估2、皮肤毛发表现：因黑色素合成不足，毛发、皮肤、虹膜色泽变浅，“白肤、金发、碧眼”3、其它：易出现湿疹样皮疹，呕吐多见，因尿中含苯乙酸，尿有“鼠尿臭味”呕吐、喂养困难。第9页,共65页，2024年2月25日，星期天

8月患儿，营养良好，但体格和精神发育迟缓，总是仰卧，仅能侧转，俯卧不稳，头竖不起，下肢肌张力低，不会伸手拿玩具，白肤、金发、碧眼第10页,共65页，2024年2月25日，星期天智力低下，头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色7第11页,共65页，2024年2月25日，星期天头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色第12页,共65页，2024年2月25日，星期天湿疹样皮疹第13页,共65页，2024年2月25日，星期天实验室检查

新生儿筛查血苯丙氨酸和酪氨酸生化定量：苯丙氨酸达1.22mmol/l（20mg/dl）以上，酪氨酸正常或稍低尿三氯化铁试验、DNPH试验

尿蝶呤分析

DNA诊断目前开展cDNA探针提供产前基因诊断，但由于基因的多态性、分析结果应谨慎。第14页,共65页，2024年2月25日，星期天（三）辅助检查

CT和MRI

弥漫性脑皮质萎缩脑电图 约80％病儿有脑电图异常，表现为高峰节律紊乱、灶性棘波等智力测定评估智能发育程度正常（IQ＞80占1-4%）轻、中度低下（50＜IQ≤80占36-39%

）重度低下（IQ≤50占60%）第15页,共65页，2024年2月25日，星期天新生儿喂奶3日，用湿滤纸采集其外周血,晾干，检测苯丙氨酸浓度，当其含量>0.24mmol/l（二倍于正常参考值68~80umol/l）时，应予警惕

Guthrie（格斯里）细菌生长抑制试验半定量法

是早期发现此病的有效手段

新生儿筛查第16页,共65页，2024年2月25日，星期天第17页,共65页，2024年2月25日，星期天第18页,共65页，2024年2月25日，星期天正常人枯草杆菌试验β-2噻吩丙氨酸第19页,共65页，2024年2月25日，星期天苯丙酮尿症患者枯草杆菌试验第20页,共65页，2024年2月25日，星期天取尿液5ml，滴入5%FeCl3数滴，如尿中存在苯丙氨酸，尿呈绿色，持续时间长短依苯丙氨酸浓度而定。患者尿中苯丙氨酸排泄可呈间歇性，故一次阴性不能排除本病，新生儿期患者尿中不排出苯丙氨酸，须4-6周后才出现，故不用于新生儿筛查

FECl3实验第21页,共65页，2024年2月25日，星期天在1ml尿液中加入1ml的DNPH试剂尿液呈黄色荧光反应为阳性。

这两种试验阳性反应也可见于枫糖尿症胱氨酸血症，需进一步做血苯丙氨酸测定才能确诊。DNPH实验第22页,共65页，2024年2月25日，星期天

GTP－CH三磷酸二氢新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氢蝶呤四氢生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸DHPR醌式二氢生物蝶呤

BH24

鸟苷三磷酸（GTP）BH4尿蝶呤分析，可鉴别各型PKU

第23页,共65页，2024年2月25日，星期天第24页,共65页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断暂时性高苯丙氨酸血症

由于苯丙氨酸羟化酶成熟延迟生后3个月后可出现轻度PKU的症状血Phe浓度生后数月恢复正常生长及智能发育可正常第25页,共65页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断白化病：先天性代谢缺陷病

酪氨酸

酶缺乏黑色素缺乏皮肤、头发白，虹膜淡灰或淡红，怕光不会损害中枢神经系统

第26页,共65页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断BH4缺乏症（非经典PKU)是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羟化酶的辅酶临床类似PKU，神经系统表现更突出尿喋呤分析、BH4负荷试验预后比PKU差，需特殊治疗第27页,共65页，2024年2月25日，星期天治疗为少数可治性遗传代谢病之一原则：一旦确诊，立即积极治疗治疗开始时年龄愈小，效果愈好饮食疗法是PKU主要治疗第28页,共65页，2024年2月25日，星期天第29页,共65页，2024年2月25日，星期天

治疗目的：防止智力落后饮食控制开始时间与智力发育的关系第30页,共65页，2024年2月25日，星期天治疗一.低苯丙氨酸饮食（应补充维生素）婴儿－母乳(100ml含40mgPA)+低苯丙氨酸奶粉幼儿－选用淀粉（大米、小米）、蔬菜、水果等低蛋白食物为主PA剂量：2个月以内：50-70mg/kg.d

3~6个月：40mg/kg.d

2岁均为25~30mg/kg.d时间：至少至青春期后，终身治疗对患者更有益。第31页,共65页，2024年2月25日，星期天治疗二.补充BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA

适于BH4缺乏患儿三、观察指标＜6月：每周测PA二次＞6月：每月测PA二次维持苯丙氨酸浓度为0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)

第32页,共65页，2024年2月25日，星期天方法（一）经典PKU治疗：

1．低苯丙氨酸奶粉：如上海华厦Ⅱ号，维康营养粉、北京维思多奶粉。治疗奶粉摄入量:婴儿期60~150g/d,幼儿期150~200g/d,学龄期200~300g/d.2．给予人乳：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe为41mg/dl，而牛奶中为150mg/dl。

3．低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。

4．应按时添加辅助食品：但肉类、鱼类、蛋类食品应限制。

5．供给足够的热量：在严格控制蛋白质摄入时，供给脂肪、水果、糖果食品保证热量摄入。计算饮食量的方法，按：（1）婴儿热卡：110卡/Kgd；（2）蛋白质:2.5g/Kgd；（3）苯丙氨酸需要量：新生儿50mg/Kgd；一岁时25mg/Kgd。

第33页,共65页，2024年2月25日，星期天国产低(无)苯丙氨酸奶方

(华夏2号)100克干粉成份表-----------------------------------------

低苯丙氨酸奶方 无苯丙氨酸奶方-----------------------------------------蛋白质 蛋白水解去PHE各种氨基酸组合15.0克 15.0克 脂肪 8.0克 8.0克 碳水化合物 68.0克 68.0克维生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,烟酸, 叶酸,胆酸,泛酸.常量元素 钾,钠,钙,镁,磷,氯;微量元素铁,锌,铜,锰,碘苯丙氨酸 <100毫克 无-----------------------------------------第34页,共65页，2024年2月25日，星期天患儿饮食疗法方案的选择

（1）婴儿哺乳期（0-6个月)选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或者普通配方奶粉，断乳期（6-12个月）选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或普通配方奶粉+辅食。（2）1~2岁小儿选择低苯丙氨酸奶粉+低苯丙氨酸面粉、低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品（3）3岁以上儿童选用低苯丙氨酸蛋白粉+低苯丙氨酸食品

第35页,共65页，2024年2月25日，星期天第一步按年龄体重计算PKU患儿所需的热量,蛋白质,苯丙氨酸表2不同年龄患儿PKU营养素需要量年龄

总热量(kal/kgd)

蛋白质(g/kgd)

苯丙氨酸(mg/kgd)＜3个月1102.5-270-53-6个月110

2.5-2

60-406-12个月

1102.5-250-301-2岁100

2-1.540-202-3岁1002-1.535-204-7岁90-80

1.5-1.035-15食谱制定第36页,共65页，2024年2月25日，星期天第三步确定供给PKU患儿天然食物的种类母乳含phe较低,每90ml含50mg,是牛乳150mg的1/3绿色食物,如蔬菜,水果,瓜类,糖类等,含phe极少,含蛋白质也少,可以自由食用,不必控制黄色食物,如乳类,豆类,谷类等,它有一定量的phe,如牛乳150mg/dl可以食用,但需控制量,否则会使血液phe浓度升高红色食物,指肉类,鱼类.蛋类,海鲜类,乳酪等食物含有较高的phe,如猪瘦肉含phe898mg/100g,鸡蛋622mg/100g等,一般不选用第37页,共65页，2024年2月25日，星期天第二步按年龄体重供给PKU患儿低（或无）苯丙氨酸食品无Phe奶粉：婴儿60-150g/天，幼儿150-200g/天，年长儿200-300g/天浓度为10-15%。蛋白粉：计算蛋白粉的供给量按摄入蛋白质中80-85%为低苯丙氨酸蛋白粉无Phe淀粉或面粉：按所需热量计算需要多少淀粉或面粉，面粉100g,含热卡344千卡，米淀粉100g含热卡320千卡，均不含苯丙氨酸。第38页,共65页，2024年2月25日，星期天第四步配餐婴儿以母乳或低苯丙氨酸食品为主食,绿色食物和黄色食物为辅食,分次食用;年长儿以低苯丙氨酸食品加上适量的天然食物为主食,按三餐一点服用,各餐热量分配为,早餐25%,中餐35%,晚餐30%,点心10%第39页,共65页，2024年2月25日，星期天PKU绿色食物：可自由选择第40页,共65页，2024年2月25日，星期天PKU绿色食物：可自由选择第41页,共65页，2024年2月25日，星期天PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量第42页,共65页，2024年2月25日，星期天PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量第43页,共65页，2024年2月25日，星期天PKU红色食物：不能用第44页,共65页，2024年2月25日，星期天第五步膳食评价（1）三要素是否满足要求

a、总热量=供应量*100%/需要量＞80%，不能＜70%

b、蛋白质=供应量*100%/需要量＞70%c、苯丙氨酸在正常控制范围内注意:如若蛋白质摄入量超过70%,其中是植物蛋白增加为主,不会

使phe增多,因为植物蛋白含phe3%,而动物性蛋白含4-6%如若蛋白质与phe已经满足,仅总热量不够时,可以适当增加糖类或植物油类食物,补充热量

[J][J][J][J][J][J][J][J][J][J][J][J]第45页,共65页，2024年2月25日，星期天(2)生长发育应满足a体格生长W/A=均数±2SDH/A=均数±2SDW/H=均数±2SDb智能IQ＞75或正常(3)血液与生化检测Hb＞110-120g/L,钙铁锌正常,维生素A,D,C,B正常第46页,共65页，2024年2月25日，星期天基因治疗多重连接探针扩增法

(Multiplexligationprobeamplifica-tion,MLPA)是一种灵敏有效的分子诊断技术,对基因大片段缺失或重叠所引起的疾病诊断准确。第47页,共65页，2024年2月25日，星期天BH4缺乏症治疗一经诊断为BH4缺乏症，应立即给予BH4和神经递质前质左旋多巴胺、5-羟色胺联合治疗，单用一种药物治疗疗效差。治疗效果：使血phe维持在0.18—0.61mmol/L(3—10mg/dl)为值,血Phe>1.0mmol/L(>16mg/dl)对脑即有损害,phe<0.12mmol/L,（<2mg/dl）亦会损害脑发育和正常体格生长。第48页,共65页，2024年2月25日，星期天HB4缺乏病治疗1．HB4替代疗法：HB42－4mg/kg.d小剂量可使血phe水平正常，单独运用不能完全防止神经系统的损害，需合用神经介质。2．神经介质：左旋多巴胺5－15mg/kg.d、5－羟色氨酸5－10mg/kg.d。3.饮食疗法：一般不需要控制饮食。无上述药品的条件下按低苯丙氨酸饮食治疗，效果较差。第49页,共65页，2024年2月25日，星期天

治疗中应注意的问题1、在专科医师、儿保医师或营养师指导下进行PKU饮食疗法2、记录每天患儿摄入的食物种类和数量,并按时监测phe浓度,注意饮食调整,多则减少,不足补充,使phe摄入量控制在理想浓度范围内，定期进行体格检查3、治疗奶粉的浓度不应过高,标准浓度为10-15%,强调2次喂奶之间喂水,以补充水分的不足.第50页,共65页，2024年2月25日，星期天4、添加天然食物,婴儿期应以母乳最佳,其他年龄小儿,应以绿色和黄色食物为好.5、预防phe缺乏综合症,因过量限制phe摄入,低于2mg/dI会导致小儿生长发育停止,食欲低下,呕吐腹泻,脱发,出皮疹,贫血,低蛋白血症,低血糖等,严重者可致死亡6、保证足够热量供应,节省蛋白质消耗,减少phe增加7、治疗至少持续到青春发育成熟期，提倡终生治疗第51页,共65页，2024年2月25日，星期天护理措施

（一）心理护理

对确诊为苯丙酮尿症患儿的家长进行相关知识的宣传。多数家长在得知患儿诊断为苯丙酮尿症后，震惊、焦虑的情绪，有的家长悲观、失望甚至打算放弃治疗。因此，医护人员应及时对家长做好心理疏导，坚持长期饮食治疗，大多数患儿智力发育可不受影响，同时，还要告诉家长只要有足够的爱心、细心和耐心配合治疗，苯丙酮尿症患儿完全可以和其他孩子一样健康成长，以此减轻家长的心理压力。第52页,共65页，2024年2月25日，星期天

注意保护患儿皮损部位，可给婴儿剪短指甲或戴用棉布缝制的小手套，避免婴儿搔抓，加重皮损。患儿宜选穿质地柔软的纯棉质类内衣，避免穿化纤类内衣，尿布、衣裤湿尿后及时更换，护理时还应特别注意腋下、腹股沟、臀部等处可涂油膏以防溃烂，勤换尿布，床单衣服要保持干燥、清洁第53页,共65页，2024年2月25日，星期天(二）皮肤护理由于高浓度苯丙氨酸的酮尿和汗液刺激，使患儿的皮肤完整性易受到损害，患儿常患湿疹，以颜面部、颈部多见，轻者饮食控制后，可自愈；如湿疹严重，可给予外用药对症治疗。忌用热水或含碱性的肥皂等，以减少局部刺激；沐浴时应用专为婴儿生产的中性无刺激性的沐浴液，水温应与婴儿体温接近，不给婴儿涂抹化学性的护肤霜。第54页,共65页，2024年2月25