《DRGs付费国家试点工作方案》-解读

《DRGs付费国家试点工作方案》

解读制作日期： 2024年3月31日概述DRGs作为医保按支付方式控费的有效手段，将促进医院精细化管理水平提升，必将对医院信息化提出更高要求。为认真贯彻党中央、国务院决策部署，落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医疗保障局决定组织开展DRGs国家试点申报工作。DRGs的开发、应用和扩散第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学RobertB.Fetter及其团队开发(下称“YaleDRGs”)。此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970s年代末，YaleDRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。在2003年，有研究报道称，世界上应用DRGs的国家超过25个。加上最近几年的发展，估计目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的DRG付费体系。推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉，不断推进监控中国建设。指导思想与原则保障基本，提高基金使用效率坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。统分结合，形成试点工作合力兼顾各地实际情况，多方共同参与、共建共享，体现“最大公约数”。坚持国家确定试点方向，制定试点标准，完善政策和配套管理办法，各试点城市结合实际负责组织具体落实。鼓励各试点城市将符合条件的医疗机构全部纳入试点范围。公开公正，建立动态维护机制坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据医院实际运行情况，结合大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。夯实基础，积极稳妥分类推进按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。试点目标在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费试点。制定一组标准完善一系列政策建立一套规程、培养一支队伍打造一批样板“五个一”目标要基于临床实际和大数据制定包括DRG分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架全国基本统一；要调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保改革顺利推进；要建立相应的医保经办规程和协议管理流程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；要通过试点培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；要把试点城市打造成DRG付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。30个试点城市名单名单如下：北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。重点任务规范医保部门基础编码完善DRG分组组织有关人员培训确定总额标准和费率明确排除标准，确保全覆盖确定配套政策稳妥推进实际付费试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法工作安排顶层设计阶段2019年9月底前，国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局成立DRG付给国家试点工作组，确定试点城市。完成国家DRG分组规范框架及相关基础标准。制定试点城市开展DRG付费国家试点的配套文件。开展DRG付费国家试点分组规范培训，指导试点城市掌握分组的基本原理和方法。试点城市完成DRG分组，完善医保与医疗机构信息系统。评估试点城市基础情况，启动模拟运行。模拟运行阶段2019年9月-2020年12月，试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。组织开展模拟运行督导和评估，具备条件的，备案后可以启动实际付费。实际付费阶段2020年12月-2021年12月，符合条件的试点城市启动DRG实际付费。提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。组织机构DRG付费国家试点工作组DRG付费国家试点工作组负责审议试点工作方案，确定参与试点的城市，协调试点中的重大政策和重大事宜，整体推进试点工作。DRG付费国家试点工作下设办公室和技术指导组。办公室办公室承担DRG付费国家试点工作组日常工作，负责设计DRG付费政策，制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套标准文件，指导试点城市医保经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作小组和试点城市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好国际交流、试点宣传工作等。技术指导组技术指导组承担DRG付费国家试点的技术支持工作，负责建立试点专家库，研究制定并推广国家DRG技术规范、基于大数据的DRG分组标准并进行维护调整，对试点城市进行技术指导和培训。技术指导组1.技术标准小组。主要负责研究制定DRG付费国家试点分组原则和技术规范，确定基于大数据的DRG分组方案、参考权重和费率计算标准等，并指导试点地区跟进全国统一的技术规范，因地制宜细化DRG分组。2.医院指导小组。主要负责推进医院病案规范、信息系统调整、编码对接、完善医院绩效考核等工作。指导试点医院做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和DRG分组打好基础。3.联网信息小组。主要负责收集、分析试点城市相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组跟进地方数据确定DRG分组。指导试点城市做好本地医保系统的改造。4.培训评估小组。主要负责配合其他项目组开展试点的政策、业务和技术培训以及试点绩效的考核评估。相关要求提高站位，精心组织实施有关部门和试点地区要提高政治站位，层层压实责任，精心组织实施，加强宣传引导，以试点工作的平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。01时刻准备、积极筹备试点各地未纳入DRG付费国家试点的城市，作为DRG付费国家试点的观察点单位，科员参考DRG付费国家试点的规