眩晕医学专业化与规范化思考

眩晕医学专业化与规范化思考安徽中医药大学第一附属医院脑病中心谢道俊一、概述二、国内外现状三、分科论治学科分治四、眩晕诊断思路——眩晕诊断流程五、眩晕治则——三个治疗原则六、眩晕诊治现代理念思考概述

眩晕(Vertigo)：自身或环境的旋转、摆动感。是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称，所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉，是一类多发病、常见病，也是疑难病症。Vertigo眩晕Blurriness头昏Dizziness头晕Syncopy

晕厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope

晕厥前失衡常见眩晕发作时的症候学特点发作时间：数秒或数十秒、数分钟、20min以上、数天、持续性头晕伴随症状：脑神经或肢体瘫痪，耳蜗症状，畏光、头痛或视觉先兆诱发因素：头位变化、月经相关或睡眠剥夺、大声或瓦氏动作、站立位、视野内物体运动发作频率：单次或首次、复发性中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志编辑会员会眩晕诊治专家共识.中华神经科杂志,2010,43(5):369-374.

眩晕诊治的国内外现状Tomaslempert：

Whenapatientstates“Iamdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,forsseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，发病机制复杂；医生对眩晕类疾病认识不足，诊断模糊，常易误查、误诊、误治；眩晕患者就诊方向不明，分散到多个学科如：急诊科、心血管内科、耳鼻喉科、针灸推拿科等。眩晕的发生涉及内耳前庭系统、大脑中枢神经系统、血管系统等，机制复杂:神经疾病前庭疾病血压变化脑肿瘤焦虑抑郁其他…100余种疾病眩晕的发病情况患病率4.9%发病率1.4%周围性最多见——良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)，约占所有眩晕症的1／3眩晕重要的研究进展

上半规管裂综合征（superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome，SCD）Dandy综合征前庭康复训练（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）眩晕研究进展

前庭康复训练（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）

平衡三联内耳前庭系统内耳前庭系统视觉肢体本体感觉

VRT应用包括：视觉刺激训练习服训练替代训练平衡与步态练习维持性锻炼应用：治疗前庭性疾病，减轻眩晕的发作频率和症状增强患者平衡能力分科论治学科分治眩晕涉及多个学科、多种疾病：居医院门诊第二位，继头痛后主诉最多症状，神经内科15%耳鼻喉科15%骨科门诊15%老年门诊〉50%国外学者报道眩晕占老年门诊的81％～9l％神经科眩晕是神经内科疾病常见症状，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕，中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状、体征，大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝病因血管源性

PCI

锁骨下动脉盗血综合征小脑或脑干卒中肿瘤脑干或小脑感染多发性硬化颅颈交界区畸形药物源性其他少见疾病偏头痛性眩晕颅脑外伤后循环缺血后循环：又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。后循环缺血的认识历史和现状70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA，国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死其同义词:

椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志后循环缺血的临床表现和诊断：后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)PCI呈现多种重叠的临床表现

脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应

•绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现

•极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见不会出现后循环缺血

不容易出现后循环缺血

可能出现后循环缺血总结：后循环缺血和头晕/眩晕的关系

要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状脑干卒中

——孤立性眩晕Case：李××，男,79岁突发头晕伴行走不稳1天头晕：行走后诱发加重与改变头位无明显关联无恶心、呕吐，无视物旋转、无耳蜗症状既往有高血压病、帕金森综合症、多发性脑梗死五官科眩晕是五官科常见症状之一，由脑干神经核一下的病变引起，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴有听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损坏的症状和体征常见疾病：不伴有听力障碍的周围性眩晕疾病，如：

上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕伴有听力障碍的眩晕疾病，如：梅尼埃病外淋巴瘘大前庭水管综合征突发性耳聋前庭阵法症耳硬化症自身免疫性内耳病常见疾病良性发作性位置性眩晕前庭神经炎壶腹嵴顶结石听神经瘤良性发作性位置性眩晕或称作BPPV，benignpositionalparoxysmalvertigo，或耳石症定义：当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。

——2006，中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会，贵阳诊断1眩晕发作与头位变化相关2持续时间：一般1min以内，无耳蜗受损症状，没有神经系统阳性体征3Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震流行病学人群中发病率为10.7-64/100，000终生患病率2.4%是前庭疾病中最常见的疾病，高达各种疾病引起的眩晕的1/3高发年龄：50-70岁什么是耳石位于囊斑表面属于碳酸钙结晶感受直线加速度典型症状特殊体位检查

RooltestDix-hallpicktest核心：眩晕-短暂-头部运动-位置变化治疗原则避免诱发眩晕体位体位治疗手法复位：Semont复位法、Epley复位法仪器复位药物治疗手术治疗最常见为后半规管结石，手法复位取得良好效果，Epley法复位不足之处难以规范化全凭个人经验肉眼观察眼震，影响诊断准确性对上半规管不能直接诱发，间接观察垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系受较多因素干扰，如使颈部扭转而受刺激，头颈身同时翻转时难以协调等过度肥胖、颈腰椎疾病等不易进行医生劳动强度大研究进展近些年来，眩晕性疾病最重要的研究进展是对BPPV的研究，主要有3个突破：认识到BPPV的发病率最高复位治疗可以取得立竿见影的效果，手法复位90%有效，复发率4%-7%实现全自动化的定位、定量、定速诊断和复位治疗

2003年，美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，并获得了美国专利，进行了临床研究LiJC,EpleyJ.The360-degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo[J].OtolNeurotol,2006,27:71-77

我国学者于2008年研制全自动化的耳石诊断复位系统，SRM-4良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统

特点：对BPPV可以得到立竿见影的效果眩晕患者都要筛查，设有多种程序对难治性BPPV进行个性化的治疗骨科

——颈性眩晕？

目前尚无统一标准，倾向于采取排除法，至少有以下特征：头晕或眩晕伴随颈部疼痛头晕或眩晕多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等多有颈部外伤史排除其他原因HeidenreichKD,BeaudoinK,WhiteJA.Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.颈性眩晕研究背景J.A.Barre：1926年提出一组症候群1、头痛（后头痛为主）2、眩晕3、耳鸣4、视觉障碍5、颈部症状（不适，异常音，易疲倦，低血压）Y.C.Lieou：1928年递交研究生论文Barre-Lieousyndrome(巴列综合征)1926年Barre-Lieou提出以来无较大突破概念模糊无统一诊断标准无量化指标无特异性检查手段无相应的动物实验发病机制不清楚被臆断的主要检查结果

——颈椎骨质增生骨质增生压迫椎动脉颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.骨质增生压迫椎动脉少见，比例低（CTA）3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系仍存争议精神心理因素临床常见的一类情形：头晕•持续存在，耳蜗症状不明显•有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征•头晕与睡眠或情绪有关多个系统辅助检查不支持诊断：ECG、超声心动----心血管系统消化系统----胃镜中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI、CTA颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI肢体---EMG、诱发电位焦虑抑郁问诊：问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状

HAMDHAMA眩晕诊断思路——眩晕诊断流程

ChinJInterMed，May2009

头晕的诊断•病史最重要historyisking–结构性问询

–适当引导

–区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因

–几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询•眩晕病史要点

–症状特点

–耳科症状

–神经系统症状•非眩晕的头晕病史要点

–个人史、系统疾病、精神状况技巧一

——正确引导和问询症状

–“你觉得好像就要晕倒吗?”

•晕厥前

–“你觉得行走或坐时有不稳吗?”

•失衡

–“你觉得紧张或有不好的事情要发吗?”

•精神性

–“你觉得周围在转吗?”•眩晕技巧二

——病史要点•患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗•发病形式•病程•伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）•促发、加重、缓解因素•如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等•个人史（疾病、药物、外伤）

头晕的主要病因了解头晕的常见病因眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见

不同临床单位就诊患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898

重要经验•症状重于体征，多为周围性•体征重于症状，多为中枢性•前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断•奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致•总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病眩晕的治疗

——三个治疗原则一、眩晕发作期的对症治疗原则：首先排除中枢性病变引起的眩晕：急性脑出血、脑梗死、脑疝，充分了解病史和症状，注重体征，如观察到持续性的垂直性眼震大多数为中枢性病变引起的眩晕。急诊CT甚至MRI检查可确定诊断二.眩晕的病因治疗原则病因治疗是眩晕的根本治疗，要让眩晕不再发作。但眩晕的病因数十种至上百种，如何达到病因治疗呢？关键是确定诊断三、眩晕的中西医结合治疗原则:早在2000多年前的《内经》上，就有详细的描述和记载。后来的中医学家对其认识更具体，对眩晕的病因、症状、治疗都有深入的研究，支持中国几千年眩晕病的治疗。中医将眩晕分为六种类型，根据不同的特点和阶段进行辨证论治，有规范化治疗原则和方剂。现代中医制定