肠易激综合药物优化

关于肠易激综合药物优化腹痛腹胀便秘腹痛、腹胀、便秘

不仅是动力问题，也是胃肠感觉问题！

第2页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS的罗马Ⅲ诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：排便后症状改善发作时伴排便频率改变发作时伴有大便性状（外观）改变不适指不舒服的感觉而非疼痛科研及临床试验时，每周至少有2天出现疼痛或不适方能入选第3页,共65页，2024年2月25日，星期天罗马IIIIBS排便习惯亚型分类Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480第4页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS罗马Ⅲ分型2505075100硬便或块状便％255075100稀便或水样便％IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MC.constipationD.diarrheaM.mixedU.unsubtyped硬或块状便：Bristol分级1~2级；糊状或水样便：Bristol分级6~7级第5页,共65页，2024年2月25日，星期天BristolStoolFormScale1-7第6页,共65页，2024年2月25日，星期天神经性结肠炎过敏性结肠炎粘液性结肠炎痉挛性结肠炎

概述

结肠敏感结肠功能紊乱 不安定结肠 易激结肠旧概念第7页,共65页，2024年2月25日，星期天流行病学‐‐性别差异日本,孟加拉亚洲地区西方国家第8页,共65页，2024年2月25日，星期天

Westerncountries 10%~18%USA11%流行病学

Iceland 10%~13%‐‐‐发病率

Asian 1%~9% China 5~10% Japan 13% Iran 1.1%

RokSeonChoung,GastroenterolClinNAm,2011 JinsongLiu,JournalofGastroenterologyandHepatology,2011第9页,共65页，2024年2月25日，星期天动力异常1950

2005和以后

内脏高敏感性 脑-肠轴相互作用5HT-介导的内脏敏感性和肠动力

Prior&Read.AlimentPharmacolTher993;7:175 Drossman.Gut1999;45(suppl2):1JKM2005第10页,共65页，2024年2月25日，星期天从生物-心理-社会疾病模式认识FGID的发病机制FGID

症状 行为CNSENS生活应激心理状态 沟通社会支持

早年生活•遗传学•环境••••

结果用药看医师每日的功能生活质量生理功能

•动力

•感知

•炎症

•肠道菌群社会心理因素脑-肠轴CNSENS第11页,共65页，2024年2月25日，星期天

药物治疗主要药物药物益生菌 抗抑郁 焦虑药止泻药

导泻药肠道动力感 觉调节药解痉剂第12页,共65页，2024年2月25日，星期天

建立良好医患关系(基础)根据主要症状→对症治疗根据症状严重程度→分级治疗改善症状，提高生活质量治疗目的治疗原则Longstreth,GF,etal.Functionalboweldisorders.Gastroenterology.2006第13页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS治疗流程肠易激综合征诊断和治疗的共识意见（2007，长沙）第14页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS治疗方法饮食治疗药物治疗心理行为治疗Longstreth,GF,etal.Functionalboweldisorders.Gastroenterology.2006第15页,共65页，2024年2月25日，星期天饮食治疗①过量饮食②酗酒③咖啡因④高脂饮食⑤某些“产气”的蔬菜、豆类等⑥精加工食粮和人工食品（便秘者）山梨糖醇及果糖（腹泻者）⑦不耐受的食物（个体而异）避免诱因MacDermottRP,etal.InflammBowelDis.2007第16页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS的治疗腹泻咯派丁胺其他鸦片类药物阿洛司琼腹痛/腹部不适解痉剂抗抑郁药三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）阿洛司琼替加色罗腹胀替加色罗饮食调整?口服高浓度细菌疗法?抗生素的应用便秘膳食纤维氧化镁乳液（MOM）/

聚乙烯乙二醇（PEG）溶液替加色罗胃气胀／扩张腹痛／不适肠功能改变第17页,共65页，2024年2月25日，星期天IBS治疗新进展抗生素鸟苷酸环化酶-C激动剂抗炎因子5-HT调节剂正在研究之中新的治疗方法益生菌afterFarthingetal,BestPractResClinGastroenterol2004;18(4):773CGFunctionalGLDisorderTaskForce,AmJGastroenterol(Suppl.)2002;97:S1谷氨酸/速激肽受体调节剂氯离子通道活化剂CCK受体拮抗剂CRF拮抗剂第18页,共65页，2024年2月25日，星期天

治疗IBS-C改善腹痛、腹胀减少时相性收缩5-HT3受体拮抗剂

增加推进性运动 缩短肠道传输时间5-HT4受体激动剂

降低内脏痛阈

药物治疗肠道动力感觉调节药

作用机制副作用：心血管不良事件

FordAC,etal.AmJGastroenterol.2009第19页,共65页，2024年2月25日，星期天促胃肠动力药物的作用靶点中枢神经消化道神经丛κ－鸦片受体μ－鸦片受体曲美布汀κ－鸦片受体刺激作用μ－鸦片受体拮抗作用乙酰胆碱乙酰胆碱受体血清素5-HT4受体莫沙必利血清素5-HT4受体刺激多巴胺D2受体甲氧氯普胺，多潘立酮多巴胺D2受体拮抗胆碱脂酶抑制胃肠道平滑肌胆碱脂酶伊托必利多巴胺D2受体拮抗剂第20页,共65页，2024年2月25日，星期天西沙比利莫沙必利替加色罗普卡必利

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂

药物治疗肠道动力感觉调节药

药物

改善全胃肠动力 老年人及心脏病患者慎用 我国常用剂量<30mg/d，临床不良反应较少

FordAC,etal.AmJGastroenterol.2009第21页,共65页，2024年2月25日，星期天西沙比利莫沙必利替加色罗普卡必利

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂

药物治疗肠道动力感觉调节药

药物

促进胃排空、加快全结肠传输 对小肠传输无影响 不良反应：轻度腹泻，心脏毒性小

IBS临床应用的研究少

FordAC,etal.AmJGastroenterol.2009第22页,共65页，2024年2月25日，星期天消化道层壁副交感神经纵向肌层环状肌层粘膜加斯清肠肌神经丛拮抗多巴胺D2(-)胃复安胃得灵迈斯那神经丛信息传导途径5-羟色胺神经5-羟色胺5-羟色胺肠嗜铬细胞加斯清激动5-HT4受体副交感神经释放Ach↑Ach与平滑肌毒蕈碱受体结合↑消化道运动↑胃复安拮抗多巴胺D2受体加强副交感神经释放AchAch与平滑肌毒蕈碱受体结合↑消化道运动↑

药物机制的不同第23页,共65页，2024年2月25日，星期天加斯清治疗FD:作用途径第24页,共65页，2024年2月25日，星期天加斯清®不会阻断

HERG钾通道－心脏安全性高研究表明：西沙必利等药物可阻断HERG钾通道，使Q-T间期延长。加斯清不会阻断HERG钾通道，不会延长Q-T间期。FranckPoteteral,J.Pharm&Exper.Therap.Vol299NO.32001西沙必利莫沙必利HERG基因通过其表达来控制钾离子通道第25页,共65页，2024年2月25日，星期天加斯清®对于心肌动作电位没有影响－心脏安全性高经研究表明：西沙必利（0.1µmol/L)明显延长了动作电位，但即使高浓度的加斯清（1µmol/L)也不会影响心肌动作电位。LeifCarlssonetalJ.pharym.&Exper.Therap.Vol282No.11997第26页,共65页，2024年2月25日，星期天加斯清®对于心肌动作电位没有影响－心脏安全性高经研究表明：西沙必利（0.1µmol/L)明显延长了动作电位，但即使高浓度的加斯清（1µmol/L)也不会影响心肌动作电位。LeifCarlssonetalJ.pharym.&Exper.Therap.Vol282No.11997第27页,共65页，2024年2月25日，星期天西沙比利莫沙必利替加色罗普卡必利

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂

药物治疗肠道动力感觉调节药

药物

高度选择性5-HT4受体激动剂 对胃肠动力及内脏敏感均有作用 心血管不良事件 全球已不用于临床治疗

FordAC,etal.AmJGastroenterol.2009第28页,共65页，2024年2月25日，星期天西沙比利莫沙必利替加色罗普卡必利

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂

药物治疗肠道动力感觉调节药

药物

显著缩短结肠转运时间对顽固性便秘作用，很少影响胃和小肠转运,对内脏感觉亦无影响 心脏毒性、长期用药存在受体耐受

FordAC,etal.AmJGastroenterol.2009第29页,共65页，2024年2月25日，星期天伊托必利伊托必利具有独特的双重作用机制刺激胃部运动，促进胃排空增加下食管括约肌压力加速结肠转运IwanagaY,etal.JpnJPharmacol1996;71:129-37.拮抗副交感神经末梢多巴胺D2受体增加乙酰胆碱的释放抑制胃肠道平滑肌胆碱酯酶减少乙酰胆碱的降解增加乙酰胆碱浓度第30页,共65页，2024年2月25日，星期天伊托必利经黄素单加氧酶（FMO）代谢药物代谢酶MushirodaT,etal.DrugMetabolismandDisposition.2000:28:1231-1237.DestaZetal.DrugMetabolismandDisposition.2000.伊托必利独特的代谢途径是良好安全性的基础伊托必利90%~95%是依靠肝微粒体酶黄素单氧合酶(flavin-containingmonooxygenase;主要是FMO3)代谢,因此,与其它促动力药不同,它不受临床众多的CYP3A4的抑制剂或诱导剂的影响,从而大大提高了本品的安全性。第31页,共65页，2024年2月25日，星期天药品说明书中国消化不良诊治指南（2007，大连）伊托必利：良好的安全性第32页,共65页，2024年2月25日，星期天FD常用促胃肠动力药作用甲氧氯普胺多潘立酮西沙比利莫沙必利

伊托必利作用模式多巴胺D2受体拮抗剂非选择性5-HT4受体激动剂外周多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂多巴胺D2受体和胆碱酯酶的双重拮抗作用安全性CNS副作用泌乳素作用心脏副作用心脏副作用安全性、耐受性好适用范围中枢或GI疾病引起的各种恶心呕吐恶心、上消化道疾病-GERD,FD下消化道疾病,IBS,便秘GERD,NUDFD,GERD,糖尿病性胃轻瘫镇吐作用OOPPP第33页,共65页，2024年2月25日，星期天药物治疗苹果酸氯波必利（思胃斯）：1，高选择性苯甲酰胺类多巴胺受体拮抗剂—胃肠道双动力药,2，特异性拮抗，激动作：5HT3受体拮抗剂；5HT2，5HT4激动剂3，胃肠双重动力增效作用—促进肠蠕动，食物排空4，苯甲酸-三梭循环必备药物—全方位心肾保护，抗疲劳，促进新陈代谢，提高氨基酸吸收率第34页,共65页，2024年2月25日，星期天选择性胃肠平滑肌

Ca++通道阻滞剂 离子通道调节剂抗胆碱能药物

药物治疗解痉剂代表药物匹维溴铵 奥替溴铵作用机制阻断肠道平滑肌Ca++通道 阻断速激肽NK表达药效学消化道运动兴奋抑制双向调节

不良反应较好安全性罂粟碱类肌松剂 植物提取物

BouchouchaM,etal.BiomedPharmacother.2000第35页,共65页，2024年2月25日，星期天

平滑肌细胞的静息电位主要是钾离子和钙离子的跨膜转运形成的；在胃肠道，静息电位有一个明显的特征，它并不稳定在某个水平上而是发生节律性自动去极化，即慢波电位胃肠道动力与离子通道的关系第36页,共65页，2024年2月25日，星期天神经控制中枢神经系统自律神经系统肠神经系统周围激素释放肾上腺髓质下丘脑-垂体轴体液控制乙酰胆碱VIP-CCK-胃泌素脑啡肽物质P,Kb-内啡肽儿茶酚胺Ca++Ca++Ca++Ca++钙通道平滑肌纤维肠道运动控制示意图第37页,共65页，2024年2月25日，星期天1.HolzerP,MichlT,DanzerM,etal.JPhysiolPharmacol.2001;52(4Pt1):505-21.2.DaviesE,EdwardsCR,WilliamsBC.BiochemBiophysResCommun.1991Sep16;179(2):979-84.3.TruetaC,MendezB,De-MiguelFF.JPhysiol.2003Mar1;547(Pt2):405-16.钙通道是调节胃肠动力和内脏敏感性的“共同最终途径”第38页,共65页，2024年2月25日，星期天

1974年Baronnet研出一种具有强大的肌亲和性和微弱的神经亲和性4价胺衍生物--匹维溴铵。对结肠壁平滑肌细胞钙离子通道具有高选性抑制作用，抑制平滑肌兴奋，消除结肠收缩活动；口服后不易吸收，大部分经肠道排泄。不足10%进入血循环，其中95%-98%与蛋白结合，对心血管无影响。不影响LES压力，无胃食管反流副作用。可松弛Oddi括约肌，还可增加胃蠕动等。治疗功能性肠道疾病和胆道疾病具有独特作用。第39页,共65页，2024年2月25日，星期天得舒特

®有效针对IBS的动力和敏感异常

解除IBS特有的腹痛恢复肠道的正常节律全面治疗肠易激综合征第40页,共65页，2024年2月25日，星期天得舒特®作用机理（1）第41页,共65页，2024年2月25日，星期天

最后共同途径学说胃肠道动力的调节是通过神经和体液的水平来管理，而调节胃肠动力和感觉的所有机制的“最后共同途径”是钙通道的激活。得舒特通过阻断钙离子进入胃肠道平滑肌细胞的通常路径，作用于IBS中的2个重要因素而达到治疗目的： －减少由于副交感活性过度增加而引起的运动过强;

－减少因激素和介质（胆囊收缩素、P物质）引起的肠道过敏。得舒特®作用机理（2）第42页,共65页，2024年2月25日，星期天代表药物曲美布汀作用机制作用于肾上腺素受体 抑制K+通道、阻断Ca++通道 作用于胆碱能κ受体药效学胃肠解痉调节肠道痛觉过敏提高扩张感觉阈值选择性胃肠平滑肌

Ca++通道阻滞剂 离子通道调节剂

抗胆碱能药物罂粟碱类肌松剂

药物治疗解痉剂

不良反应较好安全性植物提取物

LongY,etal.EurJPharmacol.2010第43页,共65页，2024年2月25日，星期天舒丽启能抑制Ca2+内流降低膜电位动力减弱升高膜电位动力增强抑制K+外流通道机制总结动力低下动力亢进第44页,共65页，2024年2月25日，星期天受体机制总结舒丽启能激动胆碱能神经阿片受体Ach↓动力减弱Ach↑动力增强激动肾上腺素能神经阿片受体动力低下动力亢进第45页,共65页，2024年2月25日，星期天代表药物乐健素（2010国内上市）作用机制阻断平滑肌Na+通道，Ca++内流药效学

减少抑制空肠蠕动和结肠运动不良反应较好的安全性离子通道调节剂抗胆碱能药物罂粟碱类肌松剂

药物治疗解痉剂

选择性胃肠平滑肌

Ca++通道阻滞剂植物提取物

RemeSE,etal.PsycholMed.2011第46页,共65页，2024年2月25日，星期天第47页,共65页，2024年2月25日，星期天乐健素通过Ca2+阻断缓解痉挛外，还能通过5-HT1A受体阻断作用降低内脏高敏和传统解痉剂比较？第48页,共65页，2024年2月25日，星期天5-HT在内脏高敏中的作用ModermJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2010sep,19(25):3267-3269第49页,共65页，2024年2月25日，星期天

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂位于非选择性阳离子通道5-HT3受体

活化通道去极化广泛分布于胃肠道神经元

5-HT3受体拮抗剂

内脏疼痛 肠道蠕动 胃肠道分泌治疗IBS-D增加减少

药物治疗肠道动力感觉调节药

作用机制副作用缺血性肠病第50页,共65页，2024年2月25日，星期天阿洛司琼昂丹司琼格拉司琼唯一美国FDA批准用于IBS临床治疗，但适应证被严格限制适应症：仅限于严重腹泻为主、对常规治疗无效的IBS

5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂

药物治疗肠道动力感觉调节药

药物西兰司琼

LucakSL.TherapAdvGastroenterol.2010第51页,共65页，2024年2月25日，星期天吸附剂

药物治疗止泻药

洛哌丁胺复方地芬诺酯肠壁阿片受体阿片类受体激动剂

阻止乙酰胆碱和 前列腺素的释放 延长肠内容物停留时间 缓解腹泻HanauerSB.RevGastroenterolDisord.2007第52页,共65页，2024年2月25日，星期天吸附剂

药物治疗止泻药

阿片类受体激动剂

蒙脱石散剂

一种硅铝酸盐(胃肠黏膜保护剂和吸附剂)，同时降低结肠高敏→治疗轻症IBS-D

ChangFY,etal.JGastroenterolHepatol.2007第53页,共65页，2024年2月25日，星期天药物治疗抗抑郁焦虑药

三环类抗抑郁剂

(TCAs)

选择性5-HT再摄取抑制剂

药理作用低剂量TCAs阻滞5-HT、去甲肾上腺素再摄取，抗多巴胺、抗胆碱和调节肥大细胞临床应用时间长，不良反应较多低剂量TCAs对IBS病人有效，改善腹痛，提高生活质量Meta分析未能证实TCAs对IBS的总体症状及腹痛有效（大多数试验数据均来自较早的研究，方法上存在诸多限制，缺乏足够统计学依据）

Ford,AC,etal.Gut.2009第54页,共65页，2024年2月25日，星期天药物治疗抗抑郁焦虑药

三环类抗抑郁剂

(TCAs)

选择性5-HT再摄取抑制剂（赛罗特，百忧解，曲舍林）

药理作用高度选择性阻断5-HT的再摄取→突触间隙5-HT升高→抗忧郁作用较TCAs安全，耐受性好直接/间接影响肠道运动，加速肠转运、便秘有效缓解腹痛(没有TCAs明显)改善IBS全身症状减低患者对肠道不适的注意力减轻由症状引发的焦虑状态

Ford,AC,etal.Gut.2009第55页,共65页，2024年2月25日，星期天心理行为治疗减少病人反复就诊的次数，减轻社会和经济压力（病人对疾病的恐惧心理，树立治病的信心）减少病人心理情感应激(频率和强度)缓解症状、发作频率和程度、提高生活质量治疗目标第56页,共65页，2024年2月25日，星期天心理行为治疗治疗方法建立良好的医患关系，调整生活方式认知行为疗法（Cog