脑卒中的全程多因素管理

关于脑卒中的全程多因素管理31.03.202431.03.2024

脑卒中病人第2页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中,我国居民第一位死亡原因

脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查报告》,中国协和医科大学出版社,2008.第三次居民死亡原因抽样调查:损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%40%第3页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024一级预防急性期治疗二级预防卒中的全程管理第4页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中的全程管理之：一级预防第5页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中发生率卒中死亡率65-73%70-76%Lancet2003,362:271绝大多数脑卒中事件都可以通过一级预防而避免卒中的全程管理之：一级预防第6页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中一级预防的有效途径中国全科医生教程：149-150卒中的全程管理之：一级预防第7页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet2010:376;112–23高血压是卒中患者首要危险因素危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%(30.4–39.1)吸烟18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)饮食18.8%(11.2–29.7)体力活动28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中的全程管理之：一级预防第8页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024荟萃分析：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险BMJ2009;338:b1665.降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂卒中的全程管理之：一级预防第9页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA2005,13June,SanDiego.终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中的全程管理之：一级预防第10页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024脑卒中一级预防荟萃分析：他汀治疗能够减少21%卒中危险性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析卒中的全程管理之：一级预防第11页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生39,876名健康女性，年龄≥45岁(10年冠心病风险仅2.5％)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰剂(N=19,942)隔日1次,随访10年；主要终点：初次严重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病导致的死亡)NEJM2005,352:1293-1304阿司匹林显著降低女性卒中发生率卒中的全程管理之：一级预防第12页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024利于阿司匹林利于安慰剂RR（95％CI）危险降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％WHS研究：前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益00.51ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年卒中的全程管理之：一级预防第13页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024ATC2009荟萃分析:阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件缺血性脑卒中男性女性总计1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.500.751.01.251.5141138176229317376P=0.05事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差14%卒中的全程管理之：一级预防第14页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件风险≥6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件。（I级推荐，A级证据）无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（ⅠB级）对于伴有中度风险事件的进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或优于维生素K拮抗剂（VKA）治疗（IA级）。非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法令或阿司匹林）预防卒中（IA级）。ACCP8AHA/ASA2006指南被指南推荐用于卒中一级预防的唯一的抗血小板药物---阿司匹林卒中的全程管理之：一级预防第15页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024注：急性期时间划分尚不统一，目前一般认为是指脑卒中发病后2周内卒中的全程管理之：急性期第16页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期2010版《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》急性期患者的处理卒中的全程管理之：急性期第17页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024BMJ2000:320:692-696荟萃分析：卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板均为急性期有效的治疗手段；而抗凝治疗效果不明显卒中的全程管理之：急性期第18页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）（推荐等级：ⅠA级）建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。——ESO2008缺血性脑血管病指南——ACCP8指南推荐大多数患者卒中发作后24-48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（I类证据，A级建议）——2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南指南推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物卒中的全程管理之：急性期第19页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024缺血性卒中急性期的降压时机(指南推荐）中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010准备溶栓者应使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后24小时内血压升高患者应慎重处理，若血压持续升高SBP

200mmHg或BP110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗并严密观察血压变化有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物AHA/ASA2011版卒中二级预防指南推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后进行降压治疗卒中的全程管理之：急性期在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压第20页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中急性期降压个体化治疗对策

了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例血流动力性卒中或TIA、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高

兼顾并存的内科疾病，评估获益/风险比存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗

监测脑灌注为血压管理提供依据连续单层CT扫描、SPEC、MRI、TCD

监测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)ExpertRev,CardiovascTher2009;7(6):637-646卒中的全程管理之：急性期第21页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中急性期控制血糖能够显著改善急性卒中预后P<0.05解旭东.实用心脑肺血管病杂志.2004;2(12):20-23.治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级-3级；好转：症状和体征好转，功能缺损评分减少8分-20分；无效：指用药前后无明显变化或病情加重，功能缺损评分减少不足8分或增加者。卒中的全程管理之：急性期第22页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》血糖控制推荐意见：卒中的全程管理之：急性期第23页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中急性期高血糖的处理方案当血糖水平>14mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500mlNS，以1ml/min持续滴注；当血糖水平<14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建议1-2h检测一次血糖；卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内；降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/L为宜；密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。卒中的全程管理之：急性期第24页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024

糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒:血糖>13.9mmol/L,同时动脉血pH<7.35;静脉血pH<7.30;或血清碳酸氢盐水平<15mEq/L。和尿中有酮体/或血液中酮体；高渗性昏迷:高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高；包括血糖>22.2mmol/L,和血浆渗透压>315mOsm/kg。卒中的全程管理之：急性期第25页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药物结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组MitchellS.V.Neurology2005;65:253-258提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后他汀对急性期卒中的作用卒中的全程管理之：急性期第26页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024多项研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者临床预后436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后YoonSS,etal.BMCMedicine.2004,2:4.MeritxellGomis,etal.Storke.2004;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.2005;36:1298-1300.卒中的全程管理之：急性期第27页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中的全程管理之：二级预防第28页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024脑卒中二级预防的六个要素卒中的全程管理之：二级预防第29页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》卒中的全程管理之：二级预防第30页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024收缩压≥140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险Neurology.2007;69:2063–2068研究显示收缩压≥140mmHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP≥140SBP＜140随机后年限卒中的全程管理之：二级预防第31页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024荟萃分析：降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险Stroke2003,34:2741-2748随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。风险降低率%卒中的全程管理之：二级预防第32页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024《AHA/ASA2011脑卒中/TIA二级预防指南》推荐积极降压预防卒中复发Stroke2011,42:227-276推荐缺血性卒中/TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件【推荐等级：1A级】卒中的全程管理之：二级预防第33页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益；“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）”认为正常血压水平是<120/80mmHg(IIa级推荐；B级证据)中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010

对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达≤130/80mmHg2010年中国高血压防治指南高血压伴卒中的降压目标一般应达到<140/90mmHg卒中的全程管理之：二级预防第34页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中二级预防降压目标分层管理Andingxu,ettal.AsiaPacificCardiology20113(1):30-32按照卒中类型

出血性卒中：<140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg

缺血性卒中－双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流动力学梗死：不宜过强降压－其他脑梗死：<140/90mmHg,尽可能达到130/80mmHg按照年龄

65岁以上者，SBP<150mmHg按照合并内科疾病

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个靶器官保护的风险益处卒中的全程管理之：二级预防第35页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.20242005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150关注合并内科疾病的个体化降压目标2010中国高血压防治指南卒中的全程管理之：二级预防第36页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024降糖治疗能显著降低糖耐量异常(IGT)患者卒中复发危险王红等.中国医师进修杂志,2008,31(10).卒中复发（%）IGT患者入选416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，将其随机分为阿卡波糖治疗组（n=60）和未降糖治疗组（n=59），另选血糖正常者70例作为对照组，观察时间为3年。P<0.05P＞0.05卒中的全程管理之：二级预防第37页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024

缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该控制在什么水平中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南2010.中华神经科杂志,2010：43推荐意见：①糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白(HbA1C)＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，Ⅰ级推荐，A级证据）。指南2010ASA：

UseofexistingguidelinesforglycemiccontrolandBPtargetsinpatientswithdiabetesisrecommendedforpatientswhohavehadastrokeorTIA(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)卒中的全程管理之：二级预防第38页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研究：心血管事件危险因素logistic回归分析结果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.2012ADA：对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管并发症的患者，A1C的目标值严格度应降低（如＜8%）卒中的全程管理之：二级预防第39页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）与心脑血管事件呈线性关系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二级预防一级预防mg/dL(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279；

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435卒中的全程管理之：二级预防第40页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024卒中二级预防AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63卒中二级预防(P=0.003)卒中12%他汀显著降低再发卒中风险卒中的全程管理之：二级预防第41页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》血脂治疗推荐证据级别TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelines221,222isrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI级推荐，A级证据Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Stroke.2011;42:00-00对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大获益是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C＜70mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。卒中的全程管理之：二级预防第42页,共47页，2024年2月25日，星期天31.03.2024国内外指南一致推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652——中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作