胸科手术麻醉

关于胸科手术麻醉开胸后呼吸生理的改变开胸侧肺萎陷纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压

正压容易导致低氧和高碳酸血症第2页,共34页,2024年2月25日，星期天开胸后对循环的影响回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）手术直接对心脏及大血管的操作刺激导致心律失常，心肌缺血，血压波动表现心排血量减少第3页,共34页,2024年2月25日，星期天体位对血流呼吸的影响肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失重力对血液的影响改变血流分布开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少通气血流比例失调第4页,共34页,2024年2月25日，星期天胸外科手术麻醉原则减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定保持氧及二氧化碳分压基本正常有效双肺隔离，避免肺内物质扩散保持体温第5页,共34页,2024年2月25日，星期天胸外科手术病人特点食道癌：营养差、水电平衡失调肺癌：咳嗽、肺炎气胸胸腺瘤（重症肌无力）血胸、脓胸------合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、老年、肥胖、DM第6页,共34页,2024年2月25日，星期天术前准备了解病史，术前合理用药重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾）肺功能检查——重要指标血气分析第7页,共34页,2024年2月25日，星期天药物的影响阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u放疗加重其毒性反应第8页,共34页,2024年2月25日，星期天术前肺功能评估临床检查呼吸困难分级咳嗽、咳痰、哮喘吸烟、慢支、（COPD）年龄、肥胖听诊呼吸音临床简单实验：憋气、吹气实验第9页,共34页,2024年2月25日，星期天术前肺功能评估实验室检查胸部X-Ray检查动脉血气肺功能检查重要参数：肺活量（MV）1秒率肺活量(FEV1)第10页,共34页,2024年2月25日，星期天术后并发肺功能不全的高危指标MVV%>75>60>45>30FEV1%

>70>55>40>25FEV1%

<60%，全肺切除？！FEV1%

<70%+ABG改变，为严重通气不足（PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg）第11页,共34页,2024年2月25日，星期天麻醉方法局麻硬膜外麻醉全麻（单腔或双腔气管导管）全麻复合硬膜外第12页,共34页,2024年2月25日，星期天术中监测基本监测：ECG、SpO2、NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf

ETCO2动脉直接测压血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测第13页,共34页,2024年2月25日，星期天麻醉期间呼吸循环管理气道通畅——吸痰（双腔气管导管）低氧血症与二氧化碳蓄积气道压——小气道痉挛，气道阻力增加麻醉深度与肌松输血输液血压的稳定及心律失常血气分析第14页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气的适应症绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶）切除胸内其他手术第15页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气的生理变化肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2

）体位、麻醉、开胸肺内分流增加（5%30%）动脉氧分压降低(PaO2

)，低氧血症第16页,共34页,2024年2月25日，星期天缺氧性肺血管收缩（HPV）HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。机体耐受缺氧的保护性反应第17页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气的方法一侧支气管阻塞气管插管（univent）支气管插管(双腔气管导管)第18页,共34页,2024年2月25日，星期天双腔气管导管的选择50年代临床使用，分左、右双腔管门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm男性37-39F、女性35-37F右主气管2-3cm、夹角25-30左主气管4-6cm、夹角40-50第19页,共34页,2024年2月25日，星期天左右支气管解剖特点成人门齿—隆突的距离28~32cm插入导管深度左支气管长而角度小右支气管短而角度大，右上肺开口高第20页,共34页,2024年2月25日，星期天双腔气管导管的位置确定听诊：双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位）第21页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气的呼吸管理尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间提高吸入氧浓度（纯氧吸入）潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg

气道压<30-35cmH2O监测SpO2，ABG手动呼吸，平稳过渡第22页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气低氧血症的处理确定导管位置，保持导管通畅（吸痰）吸纯氧（提高吸入氧浓度）下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）高频通气膨肺（35~45分钟）尽快结扎上肺血管，减少分流第23页,共34页,2024年2月25日，星期天单肺通气二氧化碳蓄积的处理保持呼吸道通畅，保证有效通气TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2气道压<40cmH2O血气分析指导呼吸参数的调整ETCO2第24页,共34页,2024年2月25日，星期天胸腔镜手术的麻醉适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物麻醉：双腔气管插管全麻采用作用时间短的药物第25页,共34页,2024年2月25日，星期天重症肌无力术前用药小量谨慎审慎应用肌松药或减量术毕慎重拔管术后机械通气支持治疗第26页,共34页,2024年2月25日，星期天气管内肿物切除与气管重建术清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息左侧桡动脉测压无菌呼吸回路与气管导管准备第27页,共34页,2024年2月25日，星期天急性肺水肿全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过食管手术淋巴广泛清除回流障碍术中补液过快或过多患者心功能低下第28页,共34页,2024年2月25日，星期天病例一谢某、女、61岁、45kg双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下肺炎性改变发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸闷、气短、心慌，经多次入院治疗体力不能耐受上3层楼及日常饭菜Hgb125g/LRBC4.04肌酐、尿素氮略高于正常上限CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变第29页,共34页,2024年2月25日，星期天病例一心电图：肺型p波、ST-T波改变肺功能：中度限制为主的混合通气障碍，肺内过度通气，肺弥散功能降低吸氧前SaO2:91-94%，吸氧后SaO2:98%双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积

放弃手术

第30页,共34页,2024年2月25日，星期天病例二麻醉插入双腔管后经补液约400ml、多巴胺15mg升压体征平稳后右侧卧位时间约15-20min拔出胸腔引流管后SaO2:98%逐渐下降到SaO2:90%寻找原因手控呼吸第31页,共34页,2024年2月25日，星期天寻找原因左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是右侧肺泡破裂？不是SaO2:80%改平卧位再次检查及核查监测SaO2:70%发现口唇紫绀退双腔至主支气管约25cm，SaO2:50%并呼救支援，时间约2-3min

SaO2消失拔出